Estudio Socio Ambiental

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISIÓN SUCRE ALDEA (Anexa Pedro Arnal) ESTADO SUCRE Concientizar a los habitantes de la Urbanización Cumanagoto I para evitar la salida de las Aguas Servidas delInterior de la Residencia hacia afuera.
FECHA: / / HORA:

ESTUDIO SOCIO AMBIENTAL
1)UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA SECTOR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CONSEJO COMUNAL

2)DATOSPERSONALES DEL DEMANDANTE:
NOMBRES APELLIDOS C.I DIRECCIÓN EXACTA SEXO M F EDAD FECHA DE NACIMIENTO PROFESIÓN U OFICIO Y APORTE AL GRUPO FAMILIAR SOLTERO ESTADO CIVIL CASADO DIVORCIADO VIUDO CONCUBINO GRADODE INSTRUCCIÓN SIN INSTRUCCIÓN BASICA BACHILLER TECNICO MEDIO TECNICO SUPERIOR UNIVERSITARIO PESO PANTALÓN TALLA CAMISA VESTIDO CALZADO

3)CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR:
CLASIFICACIÓN DEINGRESOS DIARIO SEMANAL QUINSENAL MENSUAL SOLTERO ESTADO CIVIL CASADO DIVORCIADO VIUDO CONCUBINO GRADO DE INSTRUCCIÓN SIN INSTRUCCIÓN BASICA BACHILLER TECNICO MEDIO TECNICO SUPERIOR UNIVERSITARIONOMBRES

APELLIDOS

C.I

SEXO

EDAD

FECHA DE NACIMIENTO

PARENTESCO

PROFESIÓN U OFICIO

APORTE ECONÓMICO AL GRUPO FAMILIAR

TOTAL INGRESO DEL GRUPO FAMILIAR (SUMAR EL APORTE DELBENEFICIARIO Y DE ALGÚN OTRO MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR):

4)EGRESO FAMILIAR:
ALIMENTACIÓN EDUCACIÓN VIVIENDA SERVICIOS SALUD TRANSPORTE OTROS TOTAL

RELACIÓN INGRESOS Y EGRESOS: INGRESOS: 5)RECIBEALGÚN BENEFICIO DEL ESTADO VENEZOLANO?
COTIZO AL SEGURO SOCIAL?

EGRESOS:

TOTAL:

RECIBE BENEFICIOS DE OTRAS INSTITUCIONES? VUELVANCARAS RIBAS ROBINSON GUAICAIPURO CUAL?

PERTENECE A ALGUNAMISIÓN? CASA DE ALIMENTACIÓN OTRAS CUAL?

SI

NO

SI

NO

OTROS OTROS MECANISMO DE INFORMACIÓN MEDIOS ALTERNATIVOS COMUNITARIOS INTERNET POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD? ¿NECESITA USTED DE ALGUNAAYUDA ESPECIAL PARA TRATAR SU ENFERMEDAD? ¿CUAL ES? CUAL? PRENSA RADIO TELEVISIÓN OTROS TRANSPORTE BESTIA PÚBLICO PROPIO OTROS BAHAREQUE NO POSEE TELEFONÍA CENTRO DE CONEXIÓN PRE-PAGO CELULAR...