estudios

CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN _____________________________________

FECHA ________________ LUGAR_____________________________________________

NOMBRE: _________________________________________________________________________________ UT: ____________________________
R

I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº
211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de SaludPrevisional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el;
se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sumodificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El FormularioÚnico de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel quesólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por
ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

TIPO DE PLAN

:

NOMBRE :

3PP1600608

CODIGO DE PLAN :

PAMPA 1600

Individual

Matrimonial

LIBRE ELECCIÓN

PRESTACIONESHOSPITALIZADAS

b) LIBRE ELECCION ZONA NORTE

a) RED PAMPA

NACIONAL

I a IV y XV REGION

I a IV y XV REGION

% Bonif.
Valor Real

Tope Bonificación
UF - Veces Arancel

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia

0.36
2.45
1.23
1.23

Día Cama Especialidades

% Bonif.
ValorReal

3.81 UF

UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
RNM
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos

90

Día Cama Psiquiatría (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Día Cama Clínica de Recuperación

9.12
1.91
3.81
2.94
0.91
0.93
0.93
22.00
8.50

UF
VA
VA
VA
UF
UF
VAVA
VA
VA
VA
UF
UF

100

Tope Bonificación
UF - Veces Arancel

0.36
2.45
1.23
1.23
3.81
9.12
1.91
3.81
2.94
0.91
0.93
0.93
22.00
8.50

UF
VA
VA
VA
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
UF

% Bonif.
Valor Real

0.36
2.45
1.23
1.23

100

Tope

Tope Bonificación
UF - Veces Arancel

4.00
9.58
2.00
4.00
3.09
0.96
0.98
0.98
23.10
9.35

Año/Benef/UF(k)

UF
VA
VA
VA

UF
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
UF
UF

0.95 UF
3.80 VA
3.81 VA

0.95 UF
3.80 VA
3.81 VA

UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
UF
VA
VA
VA

0.45
0.45
2.45
3.81
2.94
1.23
0.91
0.93
0.91
1.23
0.77
0.45
2.25
2.25
1.23

UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
UF
VA
VA
VA

0.45
0.45
2.45
3.81
2.94
1.23
0.91
0.93
0.91...