Etapa Preescolar

Fecha: 31 de mayo de 2011
FICHA CLÍNICA
Nombre: AGM Edad: 34 años Género: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Casado Ocupación: Empleado Lugar de Origen: Guadalajara, Jalisco Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco Escolaridad: Lic. En informática Persona Responsable: Madre- Ma. De los Ángeles Murillo Religión: Católica Fecha de ingreso: 30 de mayo de 2011 Tipo de interrogatorio:directo
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude al hospital por presentar dolor punzante intenso de 10 en escala de EVA, de aparición esporádica, localizado en la parte baja de la espalda. Menciona tener que usar bastón para caminar, pues presenta pérdida de fuerza en ambas extremidades inferiores, principalmente miembro derecho.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
El paciente inició hace 5 añoscon dolor punzante, lumbar de intensidad 5 en escala de EVA, por lo que acudió al Hospital CFAA, en donde se le diagnosticó una Hernia de disco en T11-T12 que comprimía a la médula espinal en un 30%. Tuvo tratamiento para aliviar el dolor, no especificado, el cual, al no tener los efectos esperados, lo abandonó después de 1 año. Fue hasta el día 30 de Mayo de 2011 que acudió a consulta porpresentar dolor de mayor intensidad. Menciona tener dolor intenso de 8 en escala de EVA desde hace 3 meses, pero llego a ser de 10, siendo incapacitante, hasta llegar a ser intolerable; además tiene debilidad en ambas extremidades inferiores, principalmente derecha, lo cual le ha impedido caminar en ocasiones, sin una motivación en específico, por lo que usa bastón. Así mismo menciona que notó en sumarcha desviación hacia el lado derecho en 2 ocasiones. Atribuye a la falta de movimiento y ansiedad aumento de 6-7 kg de peso en 3 meses. El diagnóstico actual es aumento del tamaño de la hernia de disco en T11-T12, y probable segunda hernia de disco en T12-L1, comprimiendo la médula espinal en un 50%.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Positivo: Padre con Hipertensión arterial, 1 hermano de la madremurió de cáncer de garganta, y 1 hermana de la madre de cáncer de mama.
Negativo: Hipertensión, Cardiopatías, enfermedades renales, endocrinopatías, enfermedades autoinmunes, enfermedades de los pulmones, enfermedades de alteraciones cromosómicas, enfermedades aparato-digestivo, cáncer y enfermedades de la sangre.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos personales: baño: diario;defecación: 1 veces al día; aseo dental: 2-3 veces al día; vivienda: Cuenta con todos los servicios, tenía perro, tabaquismo: fumó 7-8 cigarros al día, pero lo dejo desde hace 4 o 5 años, fuma desde los 18 años. Índice tabáquico de 6.2; alcoholismo: 3 cervezas de lata cada 15-22 días, bebe desde los 17 años; toxicomanías: Negativo; Alimentación: Consume todo tipo de alimentos, pero sin horario específicodeportes: futbol; Agua y leche: Agua embotellada 1 ½ litro al día, no bebe leche; inmunizaciones cartilla completa; hipersensibilidad o alergias: al ingerir un jugo verde, mezcla de apio, jugo de naranja, perejil, nopal y piña, presentó urticaria trabajo: No tiene horario específico, 8 am- 6-8 pm aprox.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades infecciosas de la infancia: No recuerdaIntervenciones quirúrgicas: colecistectomía hace 8 años Hospitalizaciones: Actual Traumatismos: Golpe en la Nariz sin ocasionar daño de relevancia según el médico que lo atendió al ver las radiografías jugando futbol hace 10 años Pérdida del conocimiento: Hace 10 años, inició con dolor intenso de cabeza y duró 1-3 minutos Transfusiones: Negativo Otras enfermedades: Negativo Medicamentos Actuales:intravenoso sin especificar para controlar el dolor Intolerancia, alergia a medicamentos: Sedalmerck (le ocasiona urticaria)
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas Generales:
Positivo: dolor lumbar, aumento de peso (6-7 kg en 3 meses), astenia
Negativo: Cambios en el apetito, pérdida de peso, adinamia, fiebre, pérdida del apetito, sudoración anormal, escalofríos.
Órganos de los...