Etica
Páginas: 2 (321 palabras)
Publicado: 3 de septiembre de 2010
SOLICITUD DE INSCRIPCION AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES
MATRICULA: 10211511 FECHA DE MOV.
T.T. DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
NOMBRE: FACULTAD DE CONTADURÍA Y ADMINISTRACIÓN CLAVE: 31USU1845MDD
MM
AA
FOLIO
2
ARGUMENTO DATOS DEL I.M.S.S.
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: CLAVE UNICA DE REG. POB. : NUMERO DE U.M.F. :
G-6299025-32-9
NIVELEDUCATIVO: LICENCIATURA
DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE
LOPEZ
APELLIDO PATERNO
GOMEZ
APELLIDO MATERNO
JOSE MANUEL
NOMBRE(S)
B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO
1) MASCULINO
2) FEMENINO( 21
DIA
( ( 10
MES
1
)
)
)
(
1991
AÑO
)
D) LUGAR DE NACIMIENTO E) DOMICILIO
MÉRIDA, YUCATÁN 29
CALLE
194B
NUMERO
34 X 36
CRUZAMIENTOS
FRANCISCO I MADEROCOLONIA O FRACC.
97246
LOCALIDAD CODIGO POSTAL PADRE:
MERIDA
MUNICIPIO
YUCATAN
ENTIDAD FEDERATIVA
F) NOMBRE DE LOS PADRES
JOSE ALBERTO LOPEZ UC ADELAIDA GOMEZ TEPAL
2) NO
G)¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA?
MADRE:
1) SI
(
)
H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) PADRES 2)CONYUGUE 3) OTROS ESPECIFIQUE
(
)
I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDEECONOMICAMENTE?
1) SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR7)OBERO 8)OTROS ESPECIFIQUE
(
)
J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL?
1) SI 2) NO
()
K) ¿QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS?
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITOS (BANCOS)7) OTRA ESPECIFIQUE
(
)
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS
FIRMA DEL ESTUDIANTE
PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES...
MATRICULA: 10211511 FECHA DE MOV.
T.T. DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
NOMBRE: FACULTAD DE CONTADURÍA Y ADMINISTRACIÓN CLAVE: 31USU1845MDD
MM
AA
FOLIO
2
ARGUMENTO DATOS DEL I.M.S.S.
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: CLAVE UNICA DE REG. POB. : NUMERO DE U.M.F. :
G-6299025-32-9
NIVELEDUCATIVO: LICENCIATURA
DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE
LOPEZ
APELLIDO PATERNO
GOMEZ
APELLIDO MATERNO
JOSE MANUEL
NOMBRE(S)
B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO
1) MASCULINO
2) FEMENINO( 21
DIA
( ( 10
MES
1
)
)
)
(
1991
AÑO
)
D) LUGAR DE NACIMIENTO E) DOMICILIO
MÉRIDA, YUCATÁN 29
CALLE
194B
NUMERO
34 X 36
CRUZAMIENTOS
FRANCISCO I MADEROCOLONIA O FRACC.
97246
LOCALIDAD CODIGO POSTAL PADRE:
MERIDA
MUNICIPIO
YUCATAN
ENTIDAD FEDERATIVA
F) NOMBRE DE LOS PADRES
JOSE ALBERTO LOPEZ UC ADELAIDA GOMEZ TEPAL
2) NO
G)¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA?
MADRE:
1) SI
(
)
H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) PADRES 2)CONYUGUE 3) OTROS ESPECIFIQUE
(
)
I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDEECONOMICAMENTE?
1) SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR7)OBERO 8)OTROS ESPECIFIQUE
(
)
J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL?
1) SI 2) NO
()
K) ¿QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS?
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITOS (BANCOS)7) OTRA ESPECIFIQUE
(
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BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS
FIRMA DEL ESTUDIANTE
PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES...
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