Etiopatogenia

Etiopatogenia
La falta de control de la PA no es sinónimo de resistencia al tratamiento, ya que el bajo grado de cumplimiento por parte del paciente y la actitud poco agresiva de los clínicos a la hora de prescribir un tratamiento antihipertensivo contribuyen de forma importante en la baja tasa de control. Datos procedentes del estudio de Framingham han mostrado que entre los pacientes querecibían tratamiento antihipertensivo, el 90 % presentaban un adecuado control de la PA diastólica, pero sólo el 49 % controlaba los niveles de sistólica.
Causas y evaluación clínica de la HTA refractaria
Las causas de HTA refractaria son múltiples (tabla 3), si bien una buena parte de ellas son debidas, como se ha comentado en el apartado anterior, a una falta de cumplimiento terapéutico o unrégimen terapéutico subóptimo: un 43 % de los casos fueron debidos a dicha causa en la serie de Yakovlevitch y Black, seguido de intolerancia a la medicación (22 %), incumplimiento terapéutico (10 %) e HTA secundaria (11 %). Basándose en este listado y frecuencia es imprescindible hacer una evaluación clínica antes de proceder a exámenes exhaustivos de despistaje de HTA secundaria. Antes de ello espreciso descartar el incumplimiento terapéutico, revisar el régimen terapéutico y las posibles interacciones medicamentosas, especialmente las clínicamente relevantes situaciones de sobrecarga de volumen, la seudohipertensión, la HTA de bata blanca o HTA clínica aislada, así como la obesidad y la posible existencia de un síndrome de apnea del sueño. Por último, una causa menos descrita en laliteratura serían las causas psicológicas, cuya frecuencia ha sido del 9 % en una serie recientemente publicada por Garg et al. Algunas de estas causas van a ser detalladas más extensamente a continuación.
Con respecto al tema del incumplimiento, un estudio llevado a cabo en 43 pacientes con HTA refractaria, en los cuales se hizo la monitorización del cumplimiento mediante un dispositivo electrónico,se observó que dicha monitorización se asoció a una mejoría significativa de la PA a los 2 meses. La PA se normalizó en una tercera parte de los casos y se comprobó que existía un mal cumplimiento enmascarado en un 20 % de los casos.
Seudohipertensión
Se refiere a la situación en la cual la PA medida mediante el manguito de presión es inapropiadamente alta con relación a la presión intraarterialdebido a rigidez arterial. Este fenómeno es más frecuente en ancianos, y debe sospecharse ante la ausencia de lesiones de órganos diana a pesar de valores altos de PA determinados mediante el método auscultatorio. Aunque clásicamente se ha propuesto la maniobra de Osler como método de despistaje, ésta tiene un escaso valor predictivo.

Hipertensión arterial de bata blanca o HTA clínica aisladaUn porcentaje no despreciable de sujetos con aparente HTA resistente presenta cifras controladas de PA cuando se determina mediante monitorización ambulatoria durante 24 horas (MAPA). Brown et al han observado que el 28 % de los pacientes con aparente HTA refractaria presenta una PA controlada cuando se mide mediante la MAPA. Si bien está bien establecido que los sujetos con HTA refractariapresentan una mayor afectación de órganos diana, diversos estudios que han utilizado la MAPA han puesto de manifiesto que la afectación es mayor en los sujetos con verdadera HTA refractaria (cifras altas confirmadas mediante la MAPA).
Obesidad e hipertensión arterial refractaria
Los resultados del estudio de Framingham han mostrado que un índice de masa corporal superior a 25 kg/m2 se asocia de formasignificativa con una falta de control de la PA diastólica en los pacientes que reciben tratamiento farmacológico, mientras que la relación con la falta de control de la PA sistólica se observaba en los suje tos con un índice de masa corporal superior a los 30 kg/m. La resistencia al tratamiento antihipertensivo puede estar mediada a través de un estado de resistencia a la insulina. Martell et...