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SOLICITUD/ CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO DE SUSTRACCIÓN
Y DESEMPLEO CUENTA PROTEGIDA NÓMINA

seguros alfa s.a.

EL PRESENTE CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO SERÁ PARTE INTEGRANTE DE LAS PÓLIZAS DE SEGURO No. SUS 0002448 - DES 0000049, EN LAS
CUALES CONSTAN LOS CONTRATOS DE SEGUROS CELEBRADOS ENTRE EL BANCO AV VILLAS S.A. Y SEGUROS ALFA S.A.
Número del certificado individual de seguro:Corresponde a el código del producto de seguro (711) + el número de identificación del Asegurado + los 4 últimos dígitos de la Cuenta + el número
del Plan seleccionado.
BENEFICIARIO
NIT DEL TOMADOR
TOMADOR POR CUENTA DEL ASEGURADO
BANCO AV VILLAS S.A.

860.035.827-7

Nombres y Apellidos
Dirección Residencia
No. de Cuenta
(4 últimos digitos)

Para todos los amparos el Asegurado.
DATOSDEL ASEGURADO
Número de Identificación del Asegurado
Tipo de Identificación
Fecha de Nacimiento

Ciudad
Tipo de Cuenta

Departamento

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO CONTRATADO
Fecha de expedición Fecha inicio de vigencia
Plan Contratado
del seguro
del seguro

Teléfono
Valor prima (con IVA)

Periodicidad del pago
de la prima
Mensual

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE CONTRATACIÓN YCARGO
Las declaraciones realizadas telefónicamente son exactas, completas, verídicas y por lo tanto, cualquier reticencia, error u omisión en la información suministrada tendrá las consecuencias
estipuladas en los artículos 1058, 1158 y 1161 del Código de Comercio. El presente certificado individual de seguro se expide con fundamento en la grabación telefónica que se efectúa del
asegurado almomento de realizar la venta del seguro, la cual se entiende parte integrante del mismo. La vigencia del contrato, y los riesgos que SEGUROS ALFA S.A. toma a su cargo, y
las exclusiones del contrato de seguro, constan en el correspondiente condicionado particular que será remitido al asegurado junto con este certificado individual. Respecto de todo aquello
que no se encuentre pactado en el presentedocumento, habrán de tenerse como condiciones del contrato, aquellas de la póliza y los anexos depositados en la Superintendencia Financiera
de Colombia bajo los códigos 01/06/2012-1325-P-24 DES 102c(JUN/12) 01/06/2012 1325 P 09 SUS 103c(JUN/12)
VIGENCIA Y RENOVACIÓN AUTOMÁTICA DE LOS CERTIFICADOS INDIVIDUALES DE SEGURO
El seguro entrará en vigencia a partir de la fecha en la cual el aseguradootorgue su consentimiento para su adhesión a los contratos de seguro celebrados entre el Banco Av Villas y Seguros
Alfa S.A. Esta vigencia será mensual, con renovación automática por un término igual a los contratos de seguro, en virtud de la autorización que otorgue para el efecto el asegurado, y se
mantendrá hasta cuando éste cumpla la edad máxima de permanencia, salvo que el asegurado expresesu voluntad de no renovarlo, dándolo por terminado.
CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO
UTILIZACIÓN
HURTO EN CAJERO
USO INDEBIDO
FORZADA
Hurto en Cajero Hurto en Cajero
DE LA
INCAPACIDAD
ENFERMEDADES
DESEMPLEO
DE LA TARJETA Para Retiros en las Para Retiros en
TARJETA DÉBITO,
TOTAL
DESCRIPCIÓN
GRAVES
INVOLUNTARIO
DÉBITO,
Cajeros
Oficinas/Sucursales
TALONARIO Y/O
TEMPORAL
TALONARIO Y/OElectrónicos de
del Banco o
CHEQUERA
CHEQUERA
Cualquier Red
Grupo Aval
Seguros ALFA S.A pagará Seguros ALFA Seguros ALFA S.A pagará al Seguros ALFA S.A, pagará Seguros ALFA S.A, pagará Seguros ALFA S.A.,
al beneficiario del seguro S.A pagará al beneficiario del seguro
el valor al beneficiario del seguro la al beneficiario del seguro la pagará al beneficiario
el
valor
aseguradobeneficiario del asegurado hasta el límite establecido en suma
asegurada suma
asegurada del seguro la suma
Definición
expresamente indicado en seguro el valor este documento según el plan en caso expresamente indicada en expresamente indicada en asegurada
expresade la
este documento según el a s e g u r a d o de que el asegurado, como este documento según el este documento según el mente indicada...