evaluac precompetitiva

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR
LA EVALUACIÓN PRE-COMPETITIVA (E.P.C.)
Este examen se realiza para tener un mayor conocimiento de sus condiciones
físicas, con el fin de preservar su capacidad para eldeporte.
El llenado del formulario adjunto debe ser realizado por el mismo jugador (o el
padre, tutor o encargado en caso de ser menor), quien únicamente marcará el
casillero que corresponda a cadauna de las preguntas.
Una vez completado, firmará, aclarará la firma e indicará tipo y número de
documento de identidad y la fecha.
Con dicha ficha se concurrirá a un médico cardiólogo, clínico opediatra quien, una
vez analizada la auscultación cardíaca, la tensión arterial, los pulsos periféricos y el
electrocardiograma firmará el apto para la práctica deportiva.
Finalmente el padre, tutoro encargado firmará el consentimiento para que el joven
practique Hockey.
El formulario con la E.P.C., junto con el apto médico cardiológico y la autorización
serán entregados a los encargados decada club.
Su contralor es por demás sencillo, pues solo debe tener en cuenta a aquellas
evaluaciones que contengan alguna respuesta si o no estén aptas desde el punto de
vista cardiológico.
Endichos casos, se deberá consultar con un médico que enfoque el problema
emergente, para que dé el apto definitivo.

EVALUACION PRECOMPETITIVA 2011

A.A.S/C DE BS AS.

EVALUACION PRECOMPETITIVANombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Tel:
Cobertura Médica:
División en que juega:
Club:

Tel.alternativo:
Número de Afiliado:
Posición en que juega:
Categoría:ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
SÍ
¿Fue Operado/a en los últimos 4 meses?
¿Toma Regularmente alguna medicación?
¿Estuvo internado/a en el último año?
¿Sufre de hormigueos en las manos?
¿Es diabético/a?
¿Esasmático/a?
¿Es alérgico/a?
¿Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones?
¿Tiene desviación de columna?
¿Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios físicos?
¿Ha tenido fracturas,...