Evaluación Clínica Adulto Mayor

EVALUACION CLÍNICA GERIÁTRICA

I. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: __________________________________________________________ EXPEDIENTE: __________
EDAD: ______ años PESO: _______ kgESTATURA: _______ cm TEMPERATURA: _______°C F.C. : _____ lpm F.R. : _____ rpm T.A. : ________ mm/Hg DESTROXTIS: ___________ mg/dL
ESTADO CIVIL:SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO SEXO: M F
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIASUPERIOR
DOMICILIO (referencia): ____________________________________________________________

____________
_______________________________________________ TELÉFONO (paciente):_________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE: ____________________________________________________________

___
PARENTEZCO: _____________________________________ TELÉFONO:___________________________
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA INDIRECTA DIRECTA + INDIRECTA
FECHA DE INGRESO: ______________________________________

II. HISTORIAFARMACOLÓGICA

| |NOMBRE SUST. ACTIVA / mg |DOSIS/DÍA |INTERVALO |RP. MÉDICA |AUTO RP. |TIEMPO USO |CUMPLIMIENTO |
|1 || | | | | | |
|2 | || | | | | |
|3 | | | || | | |
|4 | | | | | |...