evaluación de sordos

 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA PARA DEFICIENTES AUDITIVOS


1° FECHA____/____/________ 2° FECHA____/____/________ OTRAS ____/____/________

I. ANANMESIS
Datos personalesApellidos y nombres:
F. N.: / /
Edad:
Número de historia
Escolaridad:
Entidad educativa:
Profesión:
Centro de trabajo:
Dirección:
Nº:
Distrito:
Ciudad/provincia:
Teléfono:()
(Menor de edad) padres/responsable:
Edad:
Profesión:
Hermanos:
Edad:

Edad:
Derivado por:
Terapeuta responsable:


Motivo de consulta:





II. ANTECEDENTES

Antecedentespatológicos:
Prenatales

Perinatales


Posnatales




Antecedentes familiares :

Nombre
Edad
Parentesco
Enfermedad
Enfermedad






















Antecedentesdel desarrollo:

Primeros balbuceos (3m)

Control de cabeza (3 meses)

Primeros silabeos (6m)

Sentó (6 meses)

Primeras palabras (12m)

Gateó (8 m )

Primeras frases (18m)

Bipedestación (9 m )

Primeras oraciones (24m)

Caminó (12 m)Corrió (18 m)


Antecedentes Patológicos:
Si
Motivo
Tiempo:
De:………. A:…………

Terapia de Lenguaje




Terapia de aprendizajeOtorrinolaringólogo




Neurología




Terapia física




Terapia Ocupacional




Psicológica




Otros











TIPO DE PERDIDA AUDITIVA


NACIMIENTO:Congénita (pre o perinatal)



Adquirida (postnatal)



LENGUAJE:
Prelocutiva (antes de los 2 años)



Perilocutiva (entre los 2 a 3 años)Postlocutiva (después de los 3 años)



LOCALIZACIÓN:
Conductiva (oído externo-medio)



Neurosensorial (oído interno)



Mixta (las...