Evaluacion De Calidad De HCL

FORMACIÓN CONTINUADA

Renau J, Pérez-Salinas I

Pápeles Médicos 2001;10(1):32-40

Evaluación de la calidad de las historias clínicas
J. Renau, I. Pérez-Salinas
Unidad de Documentación Clínica y Admisión. Hospital General de Castellón
Correspondencia
Jorge Renau Tomás
C/ Rvdo. José Mª Pinazo, 3 - 13-B
46020 Valencia
E-mail: jprenau@comcas.es

La calidad de la historia clínica, piedra angular detodo el
sistema de información hospitalario1, es un tema esencial y el
papel de los Archivos de Historias Clínicas y Servicios de Documentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes
áreas:
– El establecimiento de manuales de procedimiento para
la cumplimentación de los documentos clínicos y la organización de la historia clínica en forma de guías de
uso.
– La vigilancia del diseñoadecuado de la estructura de la
historia clínica y de los documentos clínicos. Normalización y diseño de formatos.
– La realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer medidas de mejora.
En este artículo abordaremos los estudios sobre la historia
clínica que se llevan a cabo de forma habitual para conocer su
calidad y que se basan en la revisión de los documentos de lamisma. Los planteamientos que a continuación se exponen se
circunscriben al ámbito de la historia clínica en su formato
habitual, no informatizada, en centros hospitalarios. Se excluyen de este trabajo los estudios sobre disponibilidad o utilización de la historia clínica.

Necesidad de controlar la calidad
de las historias clínicas
La historia clínica es un documento esencial para la asistencia,con implicaciones legales y que además desempeña
otras funciones: docencia, investigación, evaluación de calidad
y gestión de recursos2. Para ello la historia clínica ha de reunir
una serie de características en cuánto a: contenido informativo,
ordenación lógica, normalización documental y legibilidad, que
se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y
legislación al respecto3-6.
A modode síntesis, se puede afirmar que la historia clínica debe contener suficiente información para identificar al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los
resultados de la asistencia7.

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Sin embargo, la historia clínica lejos de ser un producto
individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en
la confección de la misma intervienen diferentes y diversosprofesionales (médicos, enfermería, fisioterapeutas, farmacéuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentación de esta documentación constituye una actividad derivada de la atención
al paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias
poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentación
presente en la historia clínica no sea la adecuada o no se halle
tan completa como sería deseable.Para garantizar que la historia clínica sea un medio de
comunicación de la información acerca de la atención prestada
al paciente, que sirva de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamiento, para fines legales,
financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y
por fin, proporcione datos clínicos para actividades administrativas, de investigación ydocencia, se debe controlar la calidad
de la historia clínica.

Enfoques en la evaluación de las historias clínicas
La evaluación de la calidad de las historias clínicas, en la
práctica, se plantea desde dos enfoques diferentes que a su vez
implican planteamientos y resultados distintos.
1.Un primer tipo de evaluación cuyo objetivo es lograr historias completas o de “calidad”. En este contexto,calidad, no es más que el grado en que la historia cumple
una serie de requisitos establecidos previamente. Para
ello, se revisan las historias y las deficiencias detectadas
en las mismas se corrigen en un plazo de tiempo determinado y pactado previamente con el autor de la historia
(servicio clínico)7. Este planteamiento, resulta habitual
en EE.UU. y su realización se halla favorecida dentro de
lo...