evaluacion de fisioterapia

Páginas: 4 (855 palabras) Publicado: 19 de febrero de 2014
GLORIA MARÍA RUIZ RENGIFO.
Fisioterapeuta Universidad CES - convenio Universidad Autónoma de Manizales

EVALUACION FISIOTERAPÉUTICA EN ADULTOS
HISTORIA CLINICA Nº _______________________
1.DATOS PERSONALES
Nombre:

_______________________ Edad:

Género:

_______________________ Doc. Identidad: ________________________

Dirección:

_______________________ Teléfono:Procedencia:

_______________________ Lugar (origen): ________________________

Estado civil:

_______________________ F. Nacimiento: ________________________

Ocupación actual:_________________________Religión: ____________________________

Entidad:

________________________

________________________

__________________________________________________________________Acudiente: ________________________________Parentesco: ___________________________
Fecha Valoración:

_____________________________________________________________

Profesional que Remite:__________________________________________________________
Diagnostico Médico: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Motivo Consulta: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. ANTECEDENTES
2.1 Antecedes Personales: (Patológicos, Quirúrgicos, Farmacológicos,Traumáticos).
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________...
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