Evaluacion Fisioterapeutica Pediatrica

Hoja De Evaluación Pediátrica
Fecha de Evaluación: ________
Datos Personales
Nombre: ___________________________Cedula:______________________________ Seguro Social: Si No
Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: _____ Sexo: F M
Dirección:_______________________________Teléfono: _________________________
Persona Responsable: ____________________ Parentesco: _______________________
Diagnostico Medico:______________________ Medico Referente:_________________Alergias:_____________________________
Tipo Sangre: ____ G___ P___ A___ C___
Antecedentes Prenatales:
Criterios | Si | No | Observaciones |
Embarazo planificado | | | |
ControlPrenatal | | | |
Enfermedades Maternas | | | |
Traumatismo maternos | | | |
Situación emocional durante el embarazo | | | |
Medicación maternas | | | |
Amenaza de aborto | || |
Ingirió bebidas alcohólicas, Fumo o consumió drogas | | | |
Edad de la madre | | | |

Antecedentes Perinatales:
Criterios | Si | No | Observaciones |
Cianosis | | | |Embarazo a Termino | | | |
Prematuridad | | | |
Ictericia | | | |
Hospital donde se atendió | |
Duración de la labor de Parto | |
Tipo de Parto | |
APGAR | 1min: 5min: |Otra Información de importancia | |

Antecedentes Postnatales
Criterios | Si | No | Observaciones |
Enfermedades | | | |
Traumatismos | | | |
Hospitalización | | | |
Convulsiones| | | |
Otra información de importancia | | | |

Examen de Reflejos

Nivel de Reflejo | edad | +, - | Observación |
1- Primer Nivel: Espinal a)Retracción Flexora | 0-2 | ||
b)Extensión Refleja | 0-2 | | |
c)Extensión Cruzada | 0-2 | | |
2-Segundo Nivel: Tallo Cerebral a)Tónico Asimétrico del cuello | 0-4 | | |
b)Tónico Simétrico Del...