Evaluacion Global Subjetiva

EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

Nombre Px.____________________________________________________________________ En esta evaluación se emplean valores numéricos para calificar. El paciente deberácompletar los puntos del 1 al 4. El personal médico debe de completar los puntos 5 y 6. 1. Edad ___________ Peso_________ Talla_________ Perdida general los últimos seis meses Perdida general en el ultimoun mes Cambio en las ultimas dos semanas: _______Kg. _______% perdida _______Kg. _______% perdida _______ (20%+4pts, 10-19.9% 3 pts., 6-9.9% 2pts,2-5.9% 1 pt, 01.9% 0 pts). (10%+4 pts., 5-5.9% 3pts,34.9% 2 pts, 2- 2.9% 1pt, 01.9% 0 pts.) Aumentado (0), sin cambio (0), disminuido (1).

2. Ingesta de comida (en el último mes) _____ Sin cambio reciente (0) _____ cambio: mas de lo normal (0) _____menos de lo normal (1) _____ Tomando ahora: comida normal pero menos de lo acostumbrada (1) _____ Poca comida solida (2)______ Solo líquidos (3)_____ Solo suplementos nutricionales (3) _____ Muy pocode cualquier cosa (4) Solo alimentación por sonda o parenteral _____. Suplementos: (encierre en un círculo): nada vitaminas minerales Número: _____ Frecuencia/ semana ¿Cuálsuplemento?______________________________ 3- Síntomas (durante más de dos semanas): ____ Sin problemas para comer (0) ____ nauseas (1) _____ vomito (3) _____ diarrea (3) ____ _____ Anorexia/ sin apetito (3) _____ estreñimiento(1) _____ ulceras en la boca (2) _____ boca seca (1) ______, dolor (3) _____donde: _____________________________. _____ Las cosas saben raro o no tienen sabor (1) _____ olor molesto. _____ Otros (1):_____________________ (depresión, problemas financieros, problemas dentales)

4.- Capacidad funcional (actividad en el último mes) _____ Normal, sin limitaciones (0) _____ No la normal, pero casicon actividad normal (1) _____ Sin disposición para casi todo, pero en cama menos de la mitad del día (2) _____ Capaz de hacer un poco de actividad y pasa la mayor parte del tiempo en cama o sentado...