evaluacion motricidad orofacial

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN EN MOTRICIDAD OROFACIAL
Susanibar, F. – Parra, D. – Dioses, A. – Alarcón, O.

PARTE 1
1° FECHA____/____/________ 2° FECHA____/____/________ OTRAS ____/____/________
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
F. N.:
/
/
ESCOLARIDAD/:
PROFESIÓN:
PROCEDENCIA:
INFORMANTE:

o

EDAD:
N HISTORIA CLÍNICA:
ENTIDAD EDUCATIVA:
CENTRO DE TRABAJO:
Nº:

ENTREVISTA -ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Respiración
Duración:

Masticación

Deglución

Succión

Fonoarticulación
Frecuencia:

Otros

HISTORIA DEL DESARROLLO
Antecedentes prenatales:

Antecedentes perinatales:

Desarrollo motriz
Sí
No
Gateó
A qué edad caminó:
Historia médica (enfermedades relevantes, accidentes, cirugías, etc):
¿Ingiere medicamentos?

HISTORIA DEL HABLA
Edad enla que emitió sus primeras palabras:
Edad en la que elaboró frases de dos palabras:
¿Actualmente es correcta o incorrecta?
Describa la dificultad:

Frecuentemente

Algunas veces

No sabe

HISTORIA DE LA ALIMENTACIÓN
DATOS DEL DESARROLLO
Lactancia
Sí
Exclusiva
hasta cuándo:
Biberón
Hasta cuándo
Frecuencia
Ingesta de papillas (inicio, aceptación, dificultades, etc):

NoMixta
Tipo de tetina

Ingesta de sólidos (inicio, aceptación, dificultades, etc):

DATOS ACTUALES:
¿Come bien?
Sí
No
¿Por qué?
¿Qué alimentos ingiere con mayor frecuencia?

 Masticación
Ambiente donde se alimenta
En compañía de:
¿Come solo (a)?
¿Existen estímulos distractores
durante la alimentación?
Rápida / Lenta
Poco / Mucho
Bilateral / Unilateral
Boca cerrada / Boca abiertaRuidosa / Silente
Solicita líquidos
Deja residuos

Comedor

Cocina

Adultos

Dormitorio

Otros

Niños

Sí

No

Nadie

Describir dificultad

Si
Cuáles:

No

Sí

Algunas veces

No

No sabe

Sí

Algunas veces

No

No sabe

Lo adecuado
Lo adecuado

Sí

Algunas veces

No

No sabe

Sí

Algunas veces

No

No sabe

Sí

Algunas veces

NoNo sabe

Sí

Algunas veces

No

No sabe

Sí

Algunas veces

No

No sabe

Localización de los residuos:
Dolor en la ATM

Sí

D

I

Ambas

Algunas veces

No

No sabe

Susanibar, F.; Parra, D.; Dioses, A.; Alarcón, O.

1

 Deglución
Ruidosa
Dolor al deglutir
Bota líquido/babea
Esfuerzo al deglutir

Sí
Sí
Sí
Sí

Algunas veces
Algunas vecesAlgunas veces
Algunas veces

No
No
No
No

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

Se atora
Reflujo nasal
Tose/flema
Protrusión lingual

Sí
Sí
Sí
Sí

INFORMACIÓN SOBRE EL SUEÑO
¿A qué hora se levanta?
No
Sí
No sabe
Agitado
No
Sí
No sabe
Ronca
No
Sí
No sabe
Ingiere líquidos

¿A qué hora se acuesta?
Sí
Algunas veces
Tranquilo
Sí
Algunas veces
Suele despertarse
SíAlgunas veces
Señales de babeo
Despierta con la boca seca
Despierta con la boca amarga

Sí
Sí

Algunas veces
Algunas veces

Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces

No
No
No
No

Algunas veces No
Algunas veces No
Algunas veces No
No
No sabe
No
No sabe

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

No sabe
No sabe
No sabe

INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD RESPIRATORIASí
Frecuentemente
Algunas veces No
No sabe
Frecuencia
Resfriados
Sí
Frecuentemente
Algunas veces No
No sabe
Frecuencia
Asma
Sí
Frecuentemente
Algunas veces No
No sabe
Frecuencia
Rinitis
Sí
Frecuentemente
Algunas veces No
No sabe
¿a qué?
Alergias
Otros (bronquitis, sinusitis, amigdalitis, halitosis, congestión nasal, estornudos, neumonía):

HÁBITOS ORALES DELETÉREOSSucción
digital

chupón

labial

Bruxismo

Tiempo
Duración
Ruidoso
Diurno
Tiempo
Duración

Frecuencia
Intensidad
Silente
Nocturno
Frecuencia
Intensidad

No

No

Observaciones:
EVALUACIONES Y/O TERAPIAS EFECTUADAS CON ANTERIORIDAD




Lenguaje

Sí

Estomatológico/
ortodóntico

Sí



Otorrinolaringológico

Sí



Neurológica

Sí



Terapista...