evaluacion

GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
(Pérez, Ausín y Muñoz, 2006)

Introducción
1. La historia clínica es el documento básico de los contactos del usuario con los servicios sanitarios.Debe contener la información necesaria para que a través de ella él o los usuarios estén ubicados en su momento preciso del proceso terapéutico.
2. La historia clínica no se limita pues a recogerdatos del usuario, sino que contiene una evaluación
de su situación y un plan terapéutico en cada fase del proceso del tratamiento.
3. La cantidad de información que la historia contenga debe sersuficiente para explicar las decisiones tomadas y justificar el plan en marcha, pero no debe resultar inmanejable por su volumen
desmedido.
4. La información considerada relevante es diferente según laorientación del autor y la indicación
terapéutica efectuada. La información seleccionada debe ser suficiente para establecer hipótesis
desde cualquier modelo y, en cualquier caso, para justificar laindicación efectuada; para facilitar
esta tarea y la ordenación uniforme de la información, se adjunta la siguiente guía:
 Motivo de consulta
— Formulación de la demanda
— Remitentes
—Acompañantes
— Cadena de eventos
— Diagnóstico previo
— Expectativas ante el tratamiento
 Enfermedad actual
— Episodio actual
— Desencadenantes
— Otras circunstancias
— Diagnóstico actual
—Manifestaciones anteriores
— Tratamientos anteriores
— Evaluación previa
 Biografía
— Historia familiar
— Primera infancia
— Adolescencia
— Estudios
— Actividad laboral
— Acontecimientos y relacionesrelevantes
— Personalidad previa

©  Vicente E. Caballo



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Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

 Antecedentes personales
— Somáticos
— Psíquicos
Antecedentes familiares
— Somáticos
— Psíquicos
 Exploración clínica
— Examen psicopatológico
— Exploraciones físicas, si procede
 Otras exploraciones
 Diagnóstico
— Juicio clínico...