EVENTO ADVERSO Actualizado Modo De Compatibilidad

CASO CLINICO
PACIENTE DE 45 AÑOS QUIEN ES
LLEVADO A URGENCIAS POR RIÑA
CALLEJERA, PRESENTA EMBRIAGUEZ,
HERIDA PENETRANTE EN TORAX,
PRACTICAN TORACOSTOMIA, SE LLEVA A
PISO, PRESENTA AGITACION, SE
LEVANTA AL BAÑO, SE RESBALA ROMPE
TRAMPA DE AGUA, PRESENTA TCE
SEVERO, REQUIERE TRASLADO A NEURO
CX. DRENAJE HEMATOMA GIGANTE,
LASCERACIÓN CEREBRAL, HEMIPLEGIA
SECUNDARIA, SINDROME CONVULSIVO.
1

2CALIDAD TECNICA EN LOS SERVICIOS DE
SALUD

ES AQUELLA POR LA CUAL SE ESPERA PROPORCIONAR AL
PACIENTE EL MAXIMO Y MAS COMPLETO BIENESTAR,
DESPUES DE HABER CONSIDERADO EL BALANCE DE LAS
GANANCIAS Y PERDIDAS ESPERADAS, QUE ACOMPAÑAN EL
PROCESO DE ATENCION EN TODAS SUS PARTES. ESTA
CALIDAD RECOGE EL PENSAMIENTO TECNICO DE QUIENES
LA APLICAN (Médicos, Enfermeras, Administradores) CON SU
COSMOVISION YFORMACION ACADEMICA
(Dr. Avedis Donabedian-1984)

3

ACIERTO MÉDICO
Es el acto médico que integra todos
los elementos técnico científico,
ético, humanístico y normativo a
favor del paciente. Este concepto
es independiente de los resultados,
en razón de la inexactitud del acto
humano y de la variabilidad de
respuesta y circunstancias de un
paciente a otro.
4

ERROR

EL ACTO MEDICO ES UN ACTO
HUMANO,TODO ACTO HUMANO ES
INEXACTO NO EXENTO DE ERROR

5

Juramento hipocrático
“No hacer daño”
“debo …mencionar los errores
medicos que quiero enseñarles para
que ustedes no los cometan….”

6

EVENTO
ADVERSO
¿EVITABLE?

SI
ERROR:

NO*

FALLA
EN
COMPLETAR UNA ACCIÓN
COMO ESTABA PLANEADA O
EL USO DE UN PLAN
EQUIVOCADO
PARA
ALCANZAR UNA META.

Es una lesión o daño no
intencional causado por laintervención asistencial –
no por la enfermedad de baseque conduce a una
hospitalización,
a
prolongación
de
la
estancia hospitalaria, a una
morbilidad
asociada,
discapacidad
o a la
muerte.

* COMPLICACIÓN

7

Evento adverso
Resultado diferente a lo esperado,
derivado de un error en cualquiera
de las etapas de atención.
Error: lo posible de prevenir dentro
de acciones razonables.

8

CASI EVENTOINTERVENCIÓN MEDICA CON ERROR
U OMISIÓN, PERO NO SE CAUSA
DAÑO GRACIAS A:
Barreras de seguridad.
Intervención oportuna
Azar
“A Dios”
9

EVENTO CENTINELA
EVENTO ADVERSO QUE CAUSA LA
MUERTE O UNA LESION MUY GRAVE
Y PERMANENTE, REQUIERE
TRATAMIENTO, CAMBIOS EN ESTILO
DE VIDA

10

Evento Adverso
SEVERIDAD

LEVE
MODERADO..
MODERADO
GRAVE

PREVENCION

EVITABLE
NO EVITABLE

PROCESO

ASISTENCIAL
ADMINISTRATIVO11

LEVE
NO PROLONGACION ESTANCIA
DISCONFORT
INCREMENTO COSTOS NO
SIGNIFICATIVOS

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MODERADO
PROLONGACIÓN ESTANCIA
DISCAPACIDAD TRANSITORIA
SIN DETERIORO FUNCIONALIDAD

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GRAVE - CENTINELA
INCAPACIDAD PERMANENTE O CON
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
ALTOS COSTOS ASISTENCIALES Y/O
INDEMNIZACIONES
MUERTE

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EVITABLE
RESULTADO NO DESEADO EVITABLE
SI SE HUBIESEN APLICADO LOS
ESTANDARESPOSIBLES

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NO EVITABLE
DAÑO QUE SE PRESENTA A PESAR
DE LOS CUIDADOS Y APLICACIÓN
DE ESTANDARES

16

ASISTENCIAL
FALLAS EN EL ACTO MEDICO,
SUCEPTIBLES DE SER EVITADOS O
NO

17

ADMINISTRATIVO
DAÑO OCASIONADO CUYA
CAUSALIDAD ESTRIBA EN FALLAS
INSTITUCIONALES: ACCESO,
PROVISIÓN EQUIPOS Y
MEDICAMENTOS, POLITICA DE
SEGURIDAD

18

PORQUE HABLAR DE EA

19

Errores
Reportados

Errores
Reales

20

TO ERRIS HUMAN
35 MILLONES DE EGRESOS
44000 - 98000 Muertes por EA.
Muertes por EA > sida, CA seno, AT.

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Bill Clinton presenta una serie de iniciativas para
reducir los errores médicos en Estados Unidos

Jano on Line, Barcelona
23/02/2000 00:00
El presidente de Estados Unidos, Bill Clinton, desveló ayer
varias iniciativas con las que se pretende reducir los errores
médicos en un 50% en los próximoscinco años.
Recordemos que un informe del Instituto de Medicina de
Estados Unidos presentado el pasado año, cifraba en 98.000
las muertes ocurridas cada año en el país como consecuencia
de errores médicos que podían haberse prevenido.
La primera parte del plan consiste en crear un Centro para la
Mejora de la Calidad en la Seguridad del Paciente, que contará
con una partida de 20 millones de...