Evento Centinela

Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social (VENCER)
Un evento centinela es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesión severa física o psicológica o el riesgo de que esta lesión se dé. El concepto de lesión severa incluye perdida de una extremidad o su funcionamiento. Se le llama centinela por que emite una señal que nos advierteacerca de algo que requiere atención inmediata.
La institución de salud debe de actuar rápidamente para entender por qué y cómo estos eventos ocurrieron y cómo prevenir recurrencias en un futuro.
¿Quién es el responsable del sistema VENCER en las unidades médicas?
El reporte, análisis, e implementación de los planes de acción derivados del Sistema VENCER son funciones del Comité de Calidad delas Unidades Medicas. El Comité de Calidad debe además cumplir con las funciones que tiene especificadas en su manual correspondiente. El sistema es el mismo tanto para los hospitales Regionales, Generales de Zona y de sub zona, como para las unidades medicas de alta especialidad, con uso de formatos en común y de carácter anónimo, resguardándose la identidad del paciente y de quien elabora elreporte.
¿Cómo son detectados los Eventos Centinelas por parte del comité de calidad?
Los eventos centinelas son reportados al comité de calidad por los jefes de servicio, la jefa de enfermeras del piso, la jefa y la subjefa de enfermeras del hospital y el subdirector del hospital.
¿Cómo se responde ante un evento centinela?
Debe convocarse a una reunión de emergencia en el caso de los eventoscentinela que producen la muerte. El Presidente del Comité de Calidad será el único vocero para comunicaciones al exterior de la Unidad. Entre dos y tres oras después de realizada la reunión de emergencia antes mencionada se enviara la cedula a la Delegación y de ahí a la región y al nivel central.
Tipos de Eventos Centinela
Debido a que existen una serie de antecedentes relacionados con elreporte, análisis y mejora de la seguridad de los pacientes en el IMSS, clasificaremos los eventos centinelas en grupos A y B.
El grupo A incluye aquellos eventos para los cuales aun no se cuenta con un sistema de reporte y análisis y el grupo B para el cual ya existe un sistema para su reporte y análisis.
Eventos centinela del grupo A:
* Complicaciones quirúrgicas graves.
Complicacionesoperatorias o postoperatorias que causan la muerte o ponen en riesgo la vida del paciente, o bien prolongan la hospitalización y son productos de dificultades técnicas o factores humanos.
* Accidente anestésico
Muerte o lesión permanente a consecuencia del acto anestésico en una cirugía programada.
* Retención de material o instrumental quirúrgico.
Retención en el cuerpo del paciente dematerial quirúrgico o instrumental que no debería haber sido retenido.
* Caídas de pacientes.
Caídas que producen una lesión que prolonga el internamiento o requieren la realización de una intervención quirúrgica.
* Trauma al nacimiento.
Lesión producida al infante durante la atención del parto.
* Lesión vaginal durante el parto.
Desgarros de 3er grado y mayores.
* Cirugía alpaciente, región u órgano equivocado.
Operación realizada en donde se detecta un problema de identificación del paciente, región u órgano que resultan ser los equivocados.
* Reacciones adversas graves producto de administración errónea de medicamentos.
Administración de un medicamento en lugar de otro por confusión de nombre o aspecto, administración de una dosis incorrecta que produceintoxicación.
* Alta de un infante con la familia equivocada (identificación de paciente equivocada).
Identificación de paciente equivocada.
* Robo de infante
Eventos centinela del grupo B
* Muerte materna
* Reacciones transfusionales
* Transfusión de tipo sanguíneo equivocado
* Infecciones intrahospitalarias
* Reacciones adversas a medicamentos.
¿Qué hacer cuando se...