Evento cerebral vascular


HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN



MOTIVO DE CONSULTA



PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL (P.E.P.A.)















ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES(A.H.F)




ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (A.P.N.P)





ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (A.P.P)






ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS (A.G.O.)


INTERROGATORIO PORAPARATOS Y SISTEMAS

Cabeza y cuello: agudeza visual disminuida
Respiratorio: disnea
Gastrointestinal: estreñimineto
Urinario: tenesmo vesical
Musculoesquelético: sin alteraciones
Neurológico: sinalteraciones.

EXPLORACION FISICA
EXPLORACION GENERAL




SIGNOS VITALES (S.V.)


(EN SEGUIDA REALIZACION TIPICA DE EXPLORACION FISICA, MENCIONANDO SOLO LO ALTERADO Y/O MUY LEVEMENTE LO QUESE ENCUENTRE NORMAL.)
Se encuentra al paciente orientado en tiempo, espacio y persona, alerta, cooperador con Glasgow de 15. Habitus ectomórfico con piel turgente, de buen estado de hidratación yelástica. Normocéfalo. Cabello delgado con buena implantación. Sin masas ni traumatismos palpables o visibles. Presenta hipotrofia de temporales. Pupilas isocóricas, normorefléxicas con campos visualessin alteraciones, movimientos oculares sin alteraciones. Agudeza visual disminuida en sendos ojos. Cavidad oral de buen estado de hidratación con anodoncia parcial. Exploración otoscópica sinalteraciones visibles con membrana timpánica sin perforación y cerumen abundante en ambos oídos. Prueba de Rinne y prueba de Weber sin alteraciones. Narinas bien ventiladas sin obstrucción visible y buenestado de hidratación. Cuello móvil, indoloro sin presencia de adenomegalias. Tiroides no palpable. No hay signos de regurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. Tórax simétrico a excepción deprominencia clavicular en lado derecho debido a traumatismo. Amplexión y amplexación normal. Campos pulmonares con disminución del murmullo vesicular, transmisión vocal y disminución del frémito en base...