Evento vascular cerebral

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Dirección General de Incorporación y Revalidación de Estudios
Escuela enfermeras de Guadalupe A.C

CASO CLÍNICO 14/11/11 18:54
Masculino de 82 años de edad el cual se encuentra en su día 12 de estancia hospitalaria con el diagnostico de:
Evento Vascular Cerebral Hemorrágico
Desequilibrio hidroelectrolitico
Pb HipercalcemiaDeshidratación moderada
Actualmente se encuentra con TA 150/90, FC 86, FR 24, Tº 38, Sat. 89%.
Se encuentra con apoyo mecánico ventilatorio en asistocontrol, con FiO2 100% VC 445cc, con apoyo de aminas a 10ml/h y norepinefrina (4mc/min), así como dopamina a 13 ml/h, así como sedación con propofol a 15ml/h, se encuentra con Ramsay de 4 puntos, con cráneo sin exostosis ni hundimientos, pupilasisocoricas, normoreflexicas, con ictericia ++, narinas permeables, mucosas orales deshidratadas con cuello sin datos de ingurgitacion yugular ni de soplos carotideos, tórax con adecuados movimientos respiratorios y con campos pulmonares con estertores finos bilaterales, con ruidos cardiacos con baja intensidad y frecuencia, con abdomen blando depresible doloroso perístasis aumentada, extremidadescon llenado capilar de 5”, con edema de +++, con pulso no perceptible, resto de la exploración sin alteraciones.
Durante su estancia se le ha encontrado con incremento de las cifras de creatinina a pesar del uso de diuréticos y la aplicación de líquidos a requerimientos altos así como presencia de picos de hipertensión alcanzando cifras de 220/140, se inicio nitroprusiato de Na a dosis de 0.5ml/hmanteniéndose normotenso, no presenta respuesta a líquidos se inicia norepinefrina con respuesta infructuosa así como presencia de oliguria se inicia con dopamina a dosis dopa (5gamas) mejorando la uresis, actualmente se encontrara ingresos de 1140cc, con egresos de 1330cc, con balance -190cc con mejoría de las cifras de T/A así como leve mejoría del edema (++), se le realiza TAC lo cual seencuentra con fase de reabsorción de la hemorragia temporal derecha con últimos para clínicos BUM 32.1, Glb 99, Cr 2.14, Na 32.5, K6.11, Cl 117.3, leucosos 9.98, Neutrofilos 89.7, Hb 9.65, Hto 27.8, Plaquetas 5.5, TP 23, 40%.
Se le transfunde 2 plasmas y 2 paquetes globulares así como aplicación de 2 frascos de albumina con horario, se continua manejo medico con omeprazol, aminas, sedación, se comentaa familiares con pronóstico reservado a evolucionar, se realiza IC con MI para valorar manejo conjunto.


UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Dirección General de Incorporación y Revalidación de Estudios
Escuela enfermeras de Guadalupe A.C

1. VALORACIÓN.
A. Anamnesis
Datos de identificación
Informante:
______________________
Nombre:
Maldonado Jiménez Rafael______
Edad:
82sexo:
Masculino
Ocupación:
_pensionado___________
Escolaridad:
Secundaria__________
Religión:
_católica______________
Estado Civil:
Casado_____________
Domicilio:
_Calle_633_No.156_lote 16 Manzana 18 unidad San Juan de Aragón GAM
Teléfono:
57810379_____________
Lugar de Procedencia:
_Distrito Federal_
Servicio:
_Medicina Interna ______
No. Cama
__304_______________
No.De Expediente:
__0162300536-8 SM_________________________

2. PROBLEMA DE SALUD.

Forma de inicio:
Inicia padecimiento súbito con cefalea intensa hemicránea izquierda, acompañada de nauseas, déficit neurológico ataxia e incoordinación


Evolución:
Pérdida de conciencia, déficit motora, alteraciones del lenguaje



Estado actual:
Paciente con apego a tratamiento,Glasgow 8/15 con desviación de la mirada

3. PERFIL DE VIDA.

3.1
Dinámica Familiar




Tipo de Familia




Nuclear:
__x_________
Extensa:
_____________

Integrada:
__x___________
Desintegrada:
_____________

Participación de la familia en actividades sociales:
Si:
__x__
No:
_____

De qué tipo:
Reuniones familiares, asiste a misa todos los domingos

Problemas...