evento vascular
Páginas: 8 (1966 palabras)
Publicado: 12 de octubre de 2014
Caso clínico Neurología
Paciente: Nota de ingreso a piso de Medicina Interna
Paciente de 56 años, que se presenta por disnea, cianosis y disminución del estado de alerta
AHF No interrogados
APNP
Viuda, católica, analfabeta, de ocupación hogar, originaria y vecina de la ciudad de Monterrey nuevo León, Habita en casa urbana ubicada en Apodaca N, L, con todos los servicios,con alimentación deficiente en calidad y cantidad, higiene regular. Refiere tabaquismo, de inicio reciente no cuantificable. Niega otras toxicomanías.
APP
Hipertensión con control irregular con captopril. Refiere enfermedad mental no especificada manifestada por cierto grado de retraso mental, con arranques de agresividad. Presenta asimetría de tórax, caracterizada por xifoescoliosis. Otrosantecedentes de importancia negados.
PA
Inicia padecimiento actual con dolor torácico en parrilla costal izquierda, acompañado de disnea progresiva, motivo por el cual acude a área de urgencias del HGRL, donde es manejado como ataque de ansiedad. Por tal motivo acude a consulta a clínica particular, donde es diagnosticada con derrame pleural masivo en hemotórax izquierdo, con desplazamientode mediastino contra lateral, en el lugar se le realiza toracocentesis diagnóstica/terapéutica, extrayendo 2000cc de líquido turbio clasificado de exudado según los criterios de Light. En la radiografía se encuentra infiltrado neumónico en base izquierda con acumulación de líquido pleural, por lo cual se le coloca sonda pleural con mejoría clínica evidente. Posterior a esto se decide sutransferencia al HGRL por motivos económicos.
A su ingreso presenta deterioro caracterizado por disnea y deterioro del estado de alerta. En la exploración inicial se encuentra con Glasgow de 12, con datos de dificultad respiratoria con presencia de tiraje costal, desaturación con aire ambiental, palidez de tegumentos, diaforética, taquipnéica. A la auscultación con datos de hipó ventilación en pulmónizquierdo, ausencia de ruidos en base izquierda, hemitorax derecho con buena entrada y salida de aire. Se ausculta ruido de galope, abdomen asignológico, con buen llenado capilar en extremidades.
Neumología
Se hace diagnóstico de atelectasia de pulmón izquierdo basal, con derrame pleural. Radiografías de tórax con imagen de hipertensión pulmonar compatible con probable cardiopatía.
Sedescarta la presencia de infección y se decide retirar el antibiótico. Se recomienda diurético a dosis bajas, pulmicort y atrovent.
Cardiología
Se llega a la conclusión de que no existe cardiopatía primaria. En TAC de tórax se observa imagen de consolidación izquierda compatible con atelectasia y derrame pleural izquierdo. Se recomienda continuar manejo establecido por neumología.
15/05/09
…ruidos cardiacos arrítmicos de buena frecuencia. Paciente delicada con reporte de péptido B de 740 (normal hasta 100), leucocitos de 11, neutrófilos 78%, plaquetas 454, urea de 58, creatinina 1, BUN 27.1, DHL 841. Continúa tratamiento establecido.
Se realiza toracocentesis para intentar extraer líquido pleural, sin obtención de éste.
16/05/09
Mejoría con respecto a la disnea, refierehemiparesia derecha… fuerza muscular 2/5, hemiparesia de hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada. En TAC de cráneo se observa hipodensidad en parietal izquierdo compatible con clínica.
19/05/09
… se realiza ecocardiograma que muestra función sistólica del VI de 67% de FE, con hipertensión pulmonar de 51 mmHg, con ligera insuficiencia tricuspidea, hipertrofia concéntrica hipertensiva. Valorada porcardiología y neumología acordando su egreso a domicilio con oxigeno suplementario
Indicaciones
Omeprazol 40 mg IV cada 24 h.
Enoxaparina 40 mg SC cada 24 h.
Furosemida 20 mg IV cada 24 h.
Atrovent MNB cada 8 h.
Flixotide MNB cada 12 h.
Adalat cc 30 mg SNG cada 12 h
Paracetamol 1 g IV cada 8 h en caso de fiebre
Ácido Fólico 1 tab SNG cada 24 h
Aspirina 100 mg VO cada 24 h
Exploración...
Paciente: Nota de ingreso a piso de Medicina Interna
Paciente de 56 años, que se presenta por disnea, cianosis y disminución del estado de alerta
AHF No interrogados
APNP
Viuda, católica, analfabeta, de ocupación hogar, originaria y vecina de la ciudad de Monterrey nuevo León, Habita en casa urbana ubicada en Apodaca N, L, con todos los servicios,con alimentación deficiente en calidad y cantidad, higiene regular. Refiere tabaquismo, de inicio reciente no cuantificable. Niega otras toxicomanías.
APP
Hipertensión con control irregular con captopril. Refiere enfermedad mental no especificada manifestada por cierto grado de retraso mental, con arranques de agresividad. Presenta asimetría de tórax, caracterizada por xifoescoliosis. Otrosantecedentes de importancia negados.
PA
Inicia padecimiento actual con dolor torácico en parrilla costal izquierda, acompañado de disnea progresiva, motivo por el cual acude a área de urgencias del HGRL, donde es manejado como ataque de ansiedad. Por tal motivo acude a consulta a clínica particular, donde es diagnosticada con derrame pleural masivo en hemotórax izquierdo, con desplazamientode mediastino contra lateral, en el lugar se le realiza toracocentesis diagnóstica/terapéutica, extrayendo 2000cc de líquido turbio clasificado de exudado según los criterios de Light. En la radiografía se encuentra infiltrado neumónico en base izquierda con acumulación de líquido pleural, por lo cual se le coloca sonda pleural con mejoría clínica evidente. Posterior a esto se decide sutransferencia al HGRL por motivos económicos.
A su ingreso presenta deterioro caracterizado por disnea y deterioro del estado de alerta. En la exploración inicial se encuentra con Glasgow de 12, con datos de dificultad respiratoria con presencia de tiraje costal, desaturación con aire ambiental, palidez de tegumentos, diaforética, taquipnéica. A la auscultación con datos de hipó ventilación en pulmónizquierdo, ausencia de ruidos en base izquierda, hemitorax derecho con buena entrada y salida de aire. Se ausculta ruido de galope, abdomen asignológico, con buen llenado capilar en extremidades.
Neumología
Se hace diagnóstico de atelectasia de pulmón izquierdo basal, con derrame pleural. Radiografías de tórax con imagen de hipertensión pulmonar compatible con probable cardiopatía.
Sedescarta la presencia de infección y se decide retirar el antibiótico. Se recomienda diurético a dosis bajas, pulmicort y atrovent.
Cardiología
Se llega a la conclusión de que no existe cardiopatía primaria. En TAC de tórax se observa imagen de consolidación izquierda compatible con atelectasia y derrame pleural izquierdo. Se recomienda continuar manejo establecido por neumología.
15/05/09
…ruidos cardiacos arrítmicos de buena frecuencia. Paciente delicada con reporte de péptido B de 740 (normal hasta 100), leucocitos de 11, neutrófilos 78%, plaquetas 454, urea de 58, creatinina 1, BUN 27.1, DHL 841. Continúa tratamiento establecido.
Se realiza toracocentesis para intentar extraer líquido pleural, sin obtención de éste.
16/05/09
Mejoría con respecto a la disnea, refierehemiparesia derecha… fuerza muscular 2/5, hemiparesia de hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada. En TAC de cráneo se observa hipodensidad en parietal izquierdo compatible con clínica.
19/05/09
… se realiza ecocardiograma que muestra función sistólica del VI de 67% de FE, con hipertensión pulmonar de 51 mmHg, con ligera insuficiencia tricuspidea, hipertrofia concéntrica hipertensiva. Valorada porcardiología y neumología acordando su egreso a domicilio con oxigeno suplementario
Indicaciones
Omeprazol 40 mg IV cada 24 h.
Enoxaparina 40 mg SC cada 24 h.
Furosemida 20 mg IV cada 24 h.
Atrovent MNB cada 8 h.
Flixotide MNB cada 12 h.
Adalat cc 30 mg SNG cada 12 h
Paracetamol 1 g IV cada 8 h en caso de fiebre
Ácido Fólico 1 tab SNG cada 24 h
Aspirina 100 mg VO cada 24 h
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