eventos adversos

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago Ramón y Cajal
1852-1934.
Premio Nobel de Medicina en 1906
TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN 7
ABSTRACT 8
CAPITULO I. PROBLEMATIZACIÓN 9
1.1 Planteamiento del problema 9
1.2 Pregunta de investigación 11
1.3 Objetivos 111.3.1 Objetivo General 11
1.3.2. Objetivos Específicos 11
1.4 Justificación 13
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO 15
2.1. Presentación grafica 15
2.2. Presentación general 16
2.2.1. Historia 16
2.2.1.1 Internacional 16
2.2.1.2 Colombia 19
2.2.2 Modelos para investigación y análisis causal de fallas en la atención 22
2.2.2.1 El análisis de causas raíz (ACR) 23
2.2.2.2 Análisis Modal de Fallosy Efectos 24
2.2.2.3 Protocolo de Londres 25
2.2.3 Clínica de Villavicencio 38
2.3 Marco Legal 42
2.3.1. Política de seguridad del paciente 42
2.3.2. Decreto 1011 de 2006 43
2.3.3. Resolución 01446 de 2006 43
2.4 Definición de términos 45
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO 49
3.1 Enfoque y metodología 49
3.2 Diseño o modelo 50
3.3 Pasos metodológicos 50
3.4 Muestra, actores yescenarios 51
3.5 Categorías y subcategorías 51
3.6 Instrumento o técnicas de recogida de información 52
3.7 Recogida de la información y cronograma de trabajo 54
3.8 Plan de análisis de datos 56
CAPITULO IV TRABAJO DE CAMPO 58
4.1 Caso 1: Reintervención quirúrgica e infección intrahospitalaria 58
4.2 Caso 2: Muerte perinatal 70
4.3 Caso 3: Motociclista 76
4.4 Caso 4: Absceso perirenal 82
4.5Caso 5: Materna infectada 86
4.6 Caso 6: Fascitis necrotizante 89
4.7 Caso 7 Infección postoperatoria 99
Priorización de factores contributivos 104
CAPITULO V OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES 105
CAPITULO VI CONCLUSIONES 106
BIBLIOGRAFÍA 108

 
RESUMEN

El presente trabajo de grado analiza la interacción entre pacientes y organizaciones prestadoras de servicios de salud, enfocando suatención en los eventos adversos definidos bajo los parámetros establecidos por el Protocolo de Londres. Los datos cualificados fueron tomados de una clínica en la ciudad de Villavicencio, Colombia durante el trimestre Marzo, Abril y Mayo de 2011. En este orden de ideas, los eventos adversos sirvieron para identificar las barreras dentro de los procesos asistenciales y administrativos, abriendoasí la posibilidad de mejorar la calidad institucional.
 
ABSTRACT

The present dissertation analyzes the interactions between patients and health care providers, focusing on “adverse events” as defined in the London Protocol. The data qualifies was taken from a private clinic in the city of Villavicencio, Colombia during the months of March, April and May of 2011. Thus, these "adverse events"were used to identify the barriers among the first response and administrative processes, thus supporting the processes of institutional quality.

CAPITULO I. PROBLEMATIZACIÓN

1.1 Planteamiento del problema

La búsqueda de niveles superiores de calidad es una necesidad y una obligación en la prestación de servicios de salud, y debemos tener una filosofía de mejoramiento continuo, es decirno conformarnos con tener nuestros servicios habilitados sino lograr la acreditación en salud. Sabemos que generar en las organizaciones la cultura de la calidad es un trabajo continuo.

“Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud SOGC, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones queafecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente” (Ministerio de la Protección Social, 2008); así, desde junio de 2008, el Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente”.

La Seguridad del...