Eventos adversos

Índice Siguiente Rev. Temas Estadísticos de Salud 2005; 1(2): Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. Ministerio de Salud Pública

Eventos adversos a la atención médica hospitalaria. Propuesta de un instrumento para su detección y notificación. Autores: Dra. Clara Magdalena Martínez Hernández1, Dra. Miriam Alicia Gran Álvarez2, Téc. José Danilo Ramil Valdés3

RESUMENLas intervenciones que se derivan de la atención médica intentan beneficiar a los pacientes, pero también pueden causar eventos adversos. Un evento adverso es el resultado de un daño no intencional o complicación que resulta en un efecto negativo a la salud del paciente al momento del egreso, estancia hospitalaria prolongada o muerte, causado por una intervención médica durante el proceso de unaenfermedad. Se propone un instrumento destinado a la detección y recolección de información sobre eventos adversos acontecidos durante la atención hospitalaria que permite la búsqueda activa de dichos eventos y su clasificación. Se trata de un estudio descriptivo en que se diseña e implanta un modelo o registro primario en una muestra de egresos hospitalarios de 14 hospitales de la Secretaria deSalud del estado de Tabasco, México. Se presentan las características del registro, instructivo de llenado, procedimientos básicos y resultados parciales obtenidos. El instrumento demostró ser funcional y efectivo a los efectos del pesquizaje de eventos adversos en la atención médica hospitalaria. Resultó comprensible para el personal designado como declarante en cada una de sus secciones, lasfuentes identificadas para su llenado fueron accesibles, factibles de consultar y útiles para la búsqueda. La información colectada resultó de fácil almacenamiento y tabulación. Palabras Claves: evento adverso, instrumento.

INTRODUCCIÓN Las intervenciones que se derivan de la atención médica intentan beneficiar a los pacientes, pero también pueden causar daño. La compleja combinación de procesos,tecnologías e interacciones humanas que constituyen el moderno sistema de atención médica puede aportar beneficios importantes, sin embargo, también involucra un riesgo inevitable de eventos adversos (1). Un evento adverso es el resultado de un daño no intencional o complicación que resulta en un efecto negativo a la salud del paciente al momento del egreso, estancia hospitalaria prolongada omuerte, causado por una intervención médica durante el proceso de una enfermedad. (2) Entendiéndose por intervención médica aquella atención realizada por el personal de salud que tiene acceso autorizado para realizar procedimientos sobre el paciente. Un indicador importante de la seguridad del paciente hospitalizado, es el índice de eventos adversos ocurridos. Se plantea, que en promedio, uno de cadadiez pacientes ingresados sufre alguna forma de daño evitable que puede provocar una afectación negativa a la salud, tales como discapacidad o muerte. (3) Es difícil conocer la real incidencia de los eventos adversos por varias razones. En primer lugar, hay una tendencia del personal médico y paramédico al ocultamiento, principalmente debido al temor de sanciones o demandas. (4)

1

Hay todauna cultura que favorece que los errores pasen inadvertidos y por otro lado no suelen existir sistemas de información que cuenten con definiciones operacionales de los eventos adversos, clasificación y notificación que permita detectar la ocurrencia de los mismos. (5) En este trabajo se propone un instrumento destinado a la detección y recolección de información sobre eventos adversos acontecidosdurante la atención hospitalaria que permite la búsqueda activa de dichos eventos y su clasificación. El mismo puede ser utilizado en estudios longitudinales o como registro primario de un sistema de información continuo implementado para el monitoreo permanente o periódico de eventos adversos. Esta propuesta metodológica, ha sido ensayada en 14 hospitales del estado de Tabasco, México, durante...