evidencia

Historia Clínica

Definición
Instrumento médico-legal, en el cual se narra de manera metódica y detallada los datos obtenidos durante la entrevista con el paciente, el exámen clínico y los exámenes complementarios correspondientes; estos se integran en un análisis o síntesis conocida como diagnóstico. – Catedra de Clínica Integral 2012.

El fin de la historia clínica es darle un plan detratamiento adecuado al paciente para devolverle su salud bucal.

Utilidad
1. Ayuda diagnóstica para mejorar la calidad de la atención brindada.
2. Sirve como “memoria” al clínico.
3. Instrumento de comunicación entre los miembros del equipo de salud y de las instituciones que intervengan en la atención del paciente.
4. Documento legal que proporciona información en casos forenses o arbitrajespenales.
5. Se pueden identificar otros trastornos subyacentes que estén afectando la salud del paciente sin que este se haya percatado.
6. Fuente de datos para estudios epidemiológicos y estadísticos para ser empleados en investigación y docencia.
7. Fuente primaria para obtener información de Morbi-Mortalidad.
8. Brinda información administrativa para fines internos de la institución.
9.Facilita el control y evaluación de la calidad de la atención brindada al paciente.

2. Nos ayuda a registrar la evolución del paciente.
4. Los dientes permiten la identificación de cadáveres. En caso de demanda permite la protección del odontólogo si todo esta bien sustentado en la historia clínica.
7. Saber con que frecuencia se presenta una patología
8. Ayuda a determinar por ej. Cualesson los materiales más utilizados

Aspectos importantes a considerar al tratar pacientes
Preparación teórica.
La historia clínica: primer contacto con el paciente  Base de partida para cualquier tratamiento
Imagen del profesional.
Lenguaje (profesores, pacientes): el lenguaje debe adaptarse de acuerdo a quien nos dirigimos, si es al docente debe ser más técnico y respetuoso, si es alpaciente debe ser más sencillo, horizontal, sin perder la educación.
Comunicación eficiente: Interés genuino, no utilizar celulares ni otros equipos electrónicos.
Ser objetivo y no juzgar: enfermedades, niveles socioeconómincos, grado de instrucción, etc.

Componentes de la historia clínica
Identificación del paciente: nombre, C.I., sexo, raza, ocupación, procedencia entre otros.
Anamnesis:Entrevista
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Exámen clínico
Exámen radiográfico
Exámenes complementarios
Diagnóstico (s)
Pronóstico
Plan de tratamiento
Consentimiento informado

Anamnesis: entrevista que le hacemos al paciente para saber sobre su estado de salud general.
Motivo de consulta: causa por la que el paciente asiste al servicio odontológico.
Exámen clínico: exámen intra yextrabucal que se le realiza al paciente.
Exámen radiográfico: es un exámen complementario básico utilizado en odontología. A todos los pacientes se les toma una radiografía panorámica y unas radiografías coronales. Si el paciente es parcialmente edéntulo o en la panorámica algo llama nuestra atención se hace un periapical completo.
Diagnóstico: Son los nombres de las enfermedades que tiene elpaciente.
Pronóstico: Es una proyección de lo que esperamos que va a ser el tratamiento.
Plan de tratamiento: Son todas las acciones que realiza el odontólogo para devolverle la salud al paciente o para mantenerla.

Consentimiento informado
Es la implicación de un paciente atento y mentalmente capaz de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y el riesgode los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a dichos procedimientos.

La presentación de la información al paciente debe ser comprensible, muy bien señalada. El lenguaje debe ser adecuado para que la persona pueda captar y comprender la información.

La colaboración del paciente debe ser conseguida sin...