EVOLUTIVA III - HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA
I. Ficha de identificación
Fecha de la entrevista: Día 26 Mes 08 Año 2014
Nombre: Weiser José Macías Barros.
Sexo: Masculino. Fecha y lugar de nacimiento: Julio 28 de 1991, Medellín- Antioquia.
Edad: 23 años. Estado Civil: Unión Libre.
Escolaridad: Tecnólogo en Sistemas Integrados.
Ocupación: Operador de rancho.
Religión: Cristiano.

II. Descripción delpaciente
Aspectos generales, características físicas: complexión media, estatura de 1.87, peso 93 kg. Ojos color café, tez morena, cabello rizado de color negro.
Como esta vestido y aliñado: vestimenta casual (bermuda de jeans, camisa y tenis)
Porte y actitud, Modales: actitud imponente siempre queriendo llevar la conversación, sin embargo es colaborador, mantiene un buen porte, uso medio demodales.
Como son sus movimientos, su voz, su lenguaje: movimientos fuertes, tono de voz alto, lenguaje claro con términos coloquiales.
Afecto: se muestra relajado, atento, comprendiendo todo acerca de la entrevista, algo eufórico.
Como esta hoy: con buena actitud pero cansado, ya que sus labores requieren de esfuerzo físico.

III. Motivo de la consulta
Problema actual: dificultades con supareja (discusiones continuas)
Historia del problema: todo surge debido a su tono de voz, ya que su pareja piensa que cada vez que le dice algo que no le gusta o alguna opinión sobre un tema, la agrede. El señala que no lo hace de manera que piense que quiere discutir, sino que su tono de voz siempre ha sido fuerte.
Ideas del paciente acerca de como y cuando empezó: comenzó de manera esporádica,siendo para ellos “normal” en toda relación de pareja, pero se ha hecho frecuente desde hace 2 meses.
Como ha evolucionado el problema: ha evolucionado de manera rápida y repetitiva.
Quien lo envía al consultorio, como llego: por medio de la solicitud para realizar una entrevista.
Experiencias previas del paciente, en hospitales o consultorios con respecto a su problema: ninguno.
Que clase deayuda espera encontrar: soluciones claras, con pautas a seguir para disminuir las discusiones y así llegar a mantener una comunicación estable.

IV. Historia familiar
Antecedentes patológicos familiares: No
Descripción del padre y de la madre: Wilder Macías y Luz Mary Barros, de 60 y 55 años respectivamente. Su padre es pensionado pero aun labora como escolta, su madre es ama de casa. Llevan30 años de matrimonio. Su padre tiene una personalidad tranquila, muy pasivo, su madre es dominante. Entre ellos actualmente hay una relación inestable debido a una infidelidad por parte del señor. Sin embargo antes mantenían buenas relaciones, compartían socialmente y se respetaban.
Hermanos: 3, el paciente es el ultimo. Son en total 2 hombres y 1 mujer; existe una buena relación entre todos.Cada uno trabaja y ya viven con sus familias.
Rivalidades: Ninguna, buena relación entre todos.
Papel del paciente dentro de la familia: buena persona, siempre mantiene un buen humor, es el carismático. Solo le critican por su tono de voz alto.
Uniones y fricciones dentro de la familia: usuales, por algunas indiferencias en puntos de vistas, pero pasajeras.
Normas sociales, morales,religiosas y culturales en el seno familiar: solo religiosas, ya que son cristianos, solo se les prohíbe colocar música.
Cambios en la constelación familiar: se dieron debido a la infidelidad por parte del padre, sin embargo están entre todos manteniendo la estabilidad de la familia.
Actitud ante la situación: al principio opto por una mala actitud, actuando con rebeldía.

V. Historia personalMarcha: 1 año y medio. Habla: 1 año. Control de esfínteres: 2 años.
Infancia: su madre le mantenía buenos hábitos alimenticios, su sueño era regulado ya que tenía horarios para dormir, no presento enfermedades graves solo virales y pasajeras.
Niñez: extrovertido, sociable, desempeñando papel de líder, siempre sobresalía en las actividades. Sufrió por perdida de su abuelo materno, generándole...