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De reclutamiento pulmonar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo
Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es un síndrome clínico caracterizado por edema inflamatorio pulmonar, hipoxemia severa, pulmones rígidos y lesión difusa endoteliales y epiteliales. 1,2 ventilación mecánica se aplica a menudo en estos pacientes para restaurar la oxigenación adecuada. Sin embargo, se hahecho evidente en los dos últimos decenios que la ventilación mecánica se puede aumentar o causar daño pulmonar que es indistinguible de la causada por SDRA. 3 Como consecuencia, el objetivo terapéutico de la ventilación mecánica en pacientes con SDRA se ha desplazado desde el mantenimiento de "intercambio normal de gas" 4 para la protección de los pulmones de ventilación inducida por lesiónpulmonar. 5-7
La estrategia de protección pulmonar, combina el uso de niveles más altos de positiva al final de la espiración (PEEP) (mayor de 12 a 15 cm de agua) y volúmenes corrientes bajos para prevenir la tensión regional y mundial y la tensión en el parénquima pulmonar. 08.10Ventilación a bajos volúmenes corrientes sólo se ha demostrado aumentar la supervivencia entre los pacientes con lesiónpulmonar aguda o SDRA, 11 y la adición de PEEP más altos volúmenes corrientes bajos no aumentan la supervivencia más allá. 12 En los pacientes con niveles bajos de cáncer de pulmón reclutable (es decir, tejido pulmonar en el que la aireación se puede restaurar), 13-16 sin embargo, la aplicación de niveles más altos de PEEP puede ser más perjudicial que beneficioso, ya que sólo servirá para aumentarla inflación de las regiones pulmonares que ya están abiertos, lo que aumenta el estrés y la tensión en estas regiones. 17De ello se deduce que el conocimiento de la capacidad del pulmón para ser y seguir siendo reclutados debe ser un requisito previo para una determinación racional de los niveles de PEEP que debe aplicarse.
Uso de la tomografía computarizada (TC) para analizar la totalidad delpulmón en pacientes con SDRA, que mide el porcentaje de los pulmones que puede ser reclutado, denominado "pulmón potencialmente reclutable," por las presiones de las vías respiratorias cada vez mayores. 18,19 También se investigó la relación entre el porcentaje de cáncer de pulmón que pueden ser contratados por esta maniobra y los cambios fisiológicos en las variables respiratorias durante laventilación mecánica con PEEP baja o más alta.
MÉTODOS
Los pacientes
Los pacientes fueron estudiados a partir de junio de 2003 hasta enero de 2005 en cuatro hospitales universitarios. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de cada hospital, y el consentimiento informado por escrito se obtuvo de acuerdo a las regulaciones nacionales de las instituciones participantes(consentimiento se retrasó en Italia hasta después de las pacientes se habían recuperado de los efectos de la sedación, obtenidos a partir de un marco jurídico representante en Alemania, y obtuvo de los familiares en Chile, para más detalles véase el anexo complementario , disponible con el texto completo de este artículo en www.nejm.org).
Los pacientes fueron incluidos si cumplían con los criteriosestándar para la lesión pulmonar aguda: una relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción inspirada de oxígeno (PaO 2 : F i O 2 ) de menos de 300, la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales en la la radiografía de tórax, y no hay evidencia clínica de la hipertensión de la aurícula izquierda (definida por una presión de enclavamiento pulmonar-capilar de 18 mm Hg o menos, sise mide). 20 Los criterios de exclusión fueron una edad de menos de 16 años, el embarazo y obstructiva crónica enfermedad pulmonar, según la historia clínica del paciente. La causa subyacente de la lesión pulmonar aguda o SDRA fue registrada por cada institución, pero no hay clasificaciones específicas fueron definidas a priori. Los pacientes con pulmones sanos y en pacientes con neumonía...