Examen medico laboral






EXAMEN MÉDICO
Las preguntas debe formularlas el médico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra de molde. Este examen será practicado de preferencia en el
consultorio  médico,  siempre  en  privado;  es  de  carácter  estrictamente  confidencial,  por  lo  que  el  médico  examinador  no  debe  exteriorizar  ninguna  opinión  personal  alexaminado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compañía junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de
instrucciones en este sentido por parte de la compañía.

Hábitos alimenticios y deportes

a) ¿Ha variado su peso durante el último año?
Sí  X    No                b) ¿Realiza regularmente alguna actividad física?
Sí  X      NoKgs. aumentados
Causa:
Kgs. disminuidos

c) Tipo de ejercicio
d) Días y tiempo a la semana

Antecedentes personales y padecimiento actual

a) ¿Padece actualmente alguna enfermedad?
b)  En los últimos 24 meses, ¿ha consultado con algún médico?
c) ¿Está usted sujeto a cualquier tratamiento médico?
d) ¿Ha recibido transfusiones de sangre?e) ¿Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisión sexual?
f) ¿Le han dicho que tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?
Complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDA
g) ¿Ha recibido tratamiento en relación con cualquiera de las categorías anteriores?
Sí       No
Sí       No
Sí       No
Sí       No
Sí       No
Sí       No
Sí       No
Sí       NoEn caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar información detallada sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnóstico, tratamiento,
evolución y secuelas.



Padece o ha padecido de

a)   ¿Algún soplo en el corazón?
b)   ¿Dolor en el pecho o en el tórax?
c)   ¿Infarto en el corazón?
d)   ¿Alguna otra enfermedad del corazón?
e)   ¿Enfermedades de la circulación?f)   ¿Presión arterial alta?
g)  ¿Bronquitis crónica?
h)  ¿Asma?
i)   ¿Tuberculosis?
j)   ¿Cáncer?
k)  ¿Úlcera del duodeno?
l)   ¿Úlcera del estómago?
m) ¿Enfermedad del hígado?
n)  ¿Enfermedades de la vesícula biliar?
o)  ¿Enfermedades del intestino, colon o recto?
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         NoSí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
p)  ¿Enfermedades de lo riñones?
q)  ¿Enfermedades de la vejiga?
r)   ¿Diabetes?
s)  ¿Algún tumor?
t)   ¿Parálisis?
u)  ¿Pérdida del conocimiento o convulsiones?
v)  ¿Astenia, adinamia y anorexia?
w) ¿Cuadros diarreicos frecuentes?
x)  ¿Hipertrofia ganglionar?
y)  ¿Diaforesis nocturna?z)  ¿Enfermedades de los huesos o articulaciones?
aa)¿Trastornos nerviosos o mentales?
ab) ¿Alguna otra enfermedad?
ac) ¿Alguna intervención quirúrgica?
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No
Sí         No






Alguna vez le han practicadoa) ¿Electrocardiogramas?
b) ¿Análisis o pruebas de laboratorio?
c) ¿Radiografías?
Sí         No
Sí         No
Sí         No
d) ¿Alguna prueba de laboratorio para detectar SIDA?
e) ¿Alguna vez ha estado hospitalizado?
Sí         No
Sí         No

Sitio y Fecha:
En caso de alguna respuesta afirmativa, dar información detallada:



En caso de ser mujer, padece o ha padecido dea) ¿Enfermedades de las glándulas mamarias?
b) ¿Enfermedades de los ovarios?
Sí         No
Sí         No
c) ¿Enfermedades del útero?
d) ¿Está embarazada?
Sí         No
Sí         No

En caso afirmativo:  Semanas de gestación:
e) Antecedentes gineco-obstétricos:
f) ¿Se le ha practicado alguna mastografía?
Motivos y resultados:
Fecha de la última regla:...