examen mental




HISTORIA CLINICA

NOMBRE: NENE EDAD: 42 AÑOS
ESTADO CIVIL: CASADA
MOTIVO DE CONSULTA: Remitida por médico general “al servicio de urgencias del Hospital de Valme. Por presentar episodio de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividadfísica y verbal en entorno familiar”.
ENFERMEDAD ACTUAL : Paciente estable en los dos últimos años ,con buen ajuste socio familiar y sin tratamiento ,relata desde hace dos meses aumento de la inquietud ,con sensación de estar desbordada ,insomnio global, disminución del apetito y aumento del consumo de hachís.
Su esposo y su hija refieren que habían observado en los últimos meses comola paciente se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas físicas y verbales con la creencia además de complot contra ella .
HISTORIA FAMILIAR: La paciente proviene de un sistema familiar nuclear compuesto por sus dos padres y un hermana menor , padre y hermana diagnosticados con trastorno bipolar. A los 16 años queda embarazada y este hecho tragoen consecuencia un matrimonió fracasado y una separación traumática. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; múltiples inseminaciones en los últimos años , un aborto provocado hace 5 años y dos intentos de adopción. El primer intento frustrado y un segundo, del cual se encuentra en trámite, actualmente la paciente vive con su esposo y su hija.HISTORIA PERSONAL : Paciente refiere que a los 16 años queda embarazada y este hecho trago en consecuencia un matrimonió fracasado y una separación traumática. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; múltiples inseminaciones en los últimos años , un aborto provocado hace 5 años y dos intentos de adopción. El primer intento frustrado y un segundo,del cual se encuentra en trámite, es intervenida por endometriosis hace cuatro años.
A los 21 años presenta episodio depresivo, cuya sintomatología cedió en pocos meses y fue tratado por Médico de Atención Primaria. Tras un segundo episodio depresivo , presenta a los 24 años un primer cuadro mamiforme que requirió ingreso hospitalario y cuya orientación diagnostica al altafue de trastorno bipolar ,episodio actual maniaco ,recibió entonces tratamiento con carbono de litio y tras el alta, se derivó a la unidad de salud mental comunitaria de referencia . Ahí recibió seguimiento de manera irregular, habiendo abandonado el tratamiento con litio hacia ocho años. Actualmente la paciente vive con su esposo y su hija.
El esposo refiere alternaciones enel pasado de sintomatología compatible con episodios depresivos , con repercusión funcional parcial ,seguidos con solución sin continuidad , de otros momentos de hiperactividad con gran capacidad para resolución de tareas ,acompañados de disminución del tiempo de sueño

ANTECEDENTES:
CLINICOS: Paciente refiere a los 21 años presenta episodio depresivo, cuya sintomatologíacedió en pocos meses y fue tratado por Médico de Atención Primaria. Tras un segundo episodio depresivo , presenta a los 24 años un primer cuadro mamiforme que requirió ingreso hospitalario y cuya orientación diagnostica al alta fue de trastorno bipolar ,episodio actual maniaco ,recibió entonces tratamiento con carbono de litio y tras el alta, se derivó a la unidad de saludmental comunitaria de referencia . Ahí recibió seguimiento de manera irregular, habiendo abandonado el tratamiento con litio hacia ocho años.
TOXICOS : Paciente refiere ser fumadora habitual y consumo abusivo de hachís desde la adolescencia hasta la actualidad , en el primer ingreso queda reflejado además, consumo ocasional de cocaína y heroína .
ALERGICOS: NINGUNO.
EXMENES...