Examen Mental

Páginas: 5 (1084 palabras) Publicado: 24 de junio de 2012
HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:

NOMBRE: Margarita Villanueva.
EDAD: 46 años.
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Florida, Copán; 7 de Octubre de 1965.
RAZA: Mestiza.
NACIONALIDAD: Hondureña.
RELIGION: Evangélica.
ESTADO CIVIL: Casada.
ESCOLARIDAD: Primaria incompleta (primer grado).
OCUPACION: Ama de casa.
RESIDENCIA: La Esperanza Chamelecón.
LUGAR INTRAHOSPITALARIO:Consulta externa.
FECHA Y HORA DE HISTORIA: 6 de Diciembre 2011; 9:15 am.
HISTORIADORES: Mavelyn Suyapa Hernández 20062001732
Aarón Edgardo Carias 20062001589

SINTOMA PRINCIPAL: Ansiedad

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 46 años de edad consulta por padecer desde hace más de ocho meses crisis de angustia en el momento de salir de su casa. Al comienzo estos episodios eranleves y cedían al cabo de unos minutos. Pero luego fueron creciendo en intensidad y en duración, hasta impedirle en ocasiones abandonar su hogar, actualmente presenta episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, y refiere también insomnio de conciliación desde hace 8 días. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALESFUNCION | ANTES | DESPUES |
Apetito | 3 veces al día | 1 veces al día |
Sed | 7 vasos al día | 4 vasos al día |
Micción | 5 veces al día | 5 veces al día |
Defecación | 1 vez al día | 1 vez al día |
Sueño | 6 horas | 2 horas |
Peso | No cuantificable | Disminuido, no cuantificable. |

REVISION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS:
SNC: Afirma: ansiedad, depresión, nerviosismo, tensión. Niegaconfusiones, mareo, alucinaciones, ideación suicida, delirios, ataxia, plejia, paresia.
Cabeza: Afirma cefalea. Niega masas, tumores, alopecia, trauma.
Ojos: Niega fosfenos, uso de lentes, miopía, visión borrosa, diplopía, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, foto sensibilidad, ojo rojo, trauma, inflamación, secreciones, lagrimeo, prurito, glaucoma, cataratas.
Oídos: Afirma prurito. Niegaotalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia, tinnitus, vértigo, secreciones, trauma, deformaciones, operaciones, dolor de mastoides, uso de dispostivos auxiliares.
Nariz: Niega epistaxis, olfacción, anosmia, secreciones, rinorrea, sinusitis, alergia, trauma, prurito, obstrucción, resfriados frecuentes.
Orofaringe: Niega odinofagia, faringitis, disfonía, queilosis, queilitis, hemorragia gingival,ulceración lingual, faringitis, amigdalitis, ronquera.
Cuello: Niega dolor, rigidez, adenopatías, ingurgitación yugular, abscesos.
Aparato Respiratorio: Niega tos, esputo, disnea, hemoptisis, neumonía, cianosis, sibilancias, estertores, alteración de la voz.
Aparato Cardiovascular: Niega hemoptisis, disnea, dolor precordial, palpitaciones.
Aparato Digestivo: Niega alteración de masticación,nausea, vomito, disfagia, pirosis, meteorismo, estreñimiento, flatulencia, constipación, dolor abdominal, eructos, hemorroides, diarrea, rectorragia, hematoquezia, hematemesis, melena, pujo, tenesmo, ictérica, coluria y acolia.
Aparato Genitourinario: Niega oliguria, nicturia, poliuria, disuria, polaquiria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, incontinencia, goteo terminal, globo vesical, dolor enfosas lumbares, infecciones urinarias, cálculos, dolor uretral.
Aparato Osteomuscular: Niega atralgias, mialgias, rigidez, fracturas, gota, dolor de espalda, artritis.
Aparato Hematológico: Niega anemia, palidez, hemorragias, equimosis, adenopatías, esplenomegalia, petequias, transfusiones.
Piel: Niega erupciones, masas, ulceraciones, prurito, manchas, alteraciones en las uñas, alopecia,sequedad, sudoración
Sistema Endocrino: Afirma ruborizacion, intolerancia al calor. Niega obesidad, letargo, intolerancia al frio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la niñez

Niega: Rubeola, Tosferina, Difteria, Parotiditis, Polio, Varicela y Sarampión.
No recuerda haber sido vacunada.

Enfermedades del adulto

Niega: Tuberculosis, Hepatitis, Paludismo, Neumonía y ETS....
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