examen mental

EXAMEN NEUROLOGICO Y MENTAL.
Fecha: ____/ ____/____/
Nombre: _________________________________________Edad: ________
Estatura: ____________________ Sexo: M ( ) F ( )
Estadocivil: Casada ( ) Soltera ( ) otro ( ) especifique: _____________
Fecha de nacimiento: _______________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________

Aparienciaexterna.
Edad aparente: __________ Edad cronológica: ________
Marcha:
Rígida: ( ) Rápida: ( ) Cautelosa: ( ) Lenta: ( )
Postura:
Abierta: ( ) Cerrada:( ) tiesa: ( ) Rígida: ( ) Relajada: ( )
Vestimenta:
Higiénica: ( ) Sucia: ( )
Aspecto:
Saludable: ( ) Enferma: ( ) Temerosa: ( ) Aniñada: ( ) Cautelosa: ()
Facies:
Atente: ( ) Aburrida: ( ) Miedosa: ( )
Mirada:
Divagada: ( ) Alegre: ( ) Atenta: ( ) Triste: ( ) Miedosa: ( )
Constitución física:
Débil: ( ) Robusta: ( )Fuerte: ( )

Conducta de actitud:
Normal: ( ) Equilibrada: ( ) Tics: ( ) ¿cómo camina? ______________


Actitud hacia el examinador:
Juguetona: ( ) Defensiva: ( )Cooperativa: ( ) Resistente: ( )
Seductora: ( ) Evasiva: ( ) Chantajista: ( ) Amorosa: ( )
Manipuladora: ( ) Simpática: ( ) Alegre: ( ) Celosa: ( )Conflictiva: ( )
Responsable ( ) Trabajadora: ( ) Respetuosa: ( ) Humilde ( )

Estado de conciencia:
Evasiva: ( ) Atrevida: ( ) Somnolienta: ( ) Distraída: ( )

Datos familiares:Nombre de la madre: _________________________ Vive: Si ( ) No ( )
Edad______ Ocupación: _______________________
Nombre del padre: __________________________ Vive: Si ( ) No ( )
Edad: _____Ocupación: ______________________

En la actualidad con quien vives:
Padre- madre: ( ) padre: ( ) Madre: ( ) Otras personas ( )
Actualmente tus padres viven:
Casados: ( ) Unión libre: (...