Examen

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Núm. Consecutivo por semestre
1.- Datos personales:

Nombre del prestador |Tamayo | Medina | Denesis Javier |
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Domicilio particular | 21 | 371 |Calle núm.

Colonia | Vergel 4 | Teléfono | 9991195780 |Edad | | Sexo | M | ( x) | F | ( ) |

2.- Escolaridad:
Especialidad o carrera | informatica |

Semestre | 5to | | Créditos Aprobados | 68 |

Num. De Control:10331061120578 | |

3.-Datos para la prestación del servicio social:
Periodo de Inicio | 10-sep-2012 | Termino | 12-mar-2013 |

Deseo prestar mi servicio social en | CETis 112 |Dependencia oficial u organismo

Dirección | Av. Rafael Matos Escobedo por Circuito Colonias | | Teléfono | 9824090 |

Nombre del : Programaservicios escolares | | Subprograma | |

Actividad Básica | Apoyo al área de servicio escolares |

|
Modalidad: (x) urbana ( ) grupal o colectiva ( ) otra,cual

Areas: ( x) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y Fecha | Merida Yucatán | a | 10 | de | septiembre | Del 20 | 12 |__________________________________
Lic. Jose Ricardo Ortega Amaro |
Firma del prestanteVo. Bo. Del Jefe de la Ofna. De Servicio Social

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