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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
BIENESTAR UNIVERSITARIO

Carné

201503627

UNIDAD DE SALUD
Cuestionario de Salud
Walter Oswaldo, Gómez Pérez
Nombre

Tel/Movil 54970845/31497991

0 avenida zona 6 colonia najarito, Villa Nueva
Domicilio
8 , INGENIERÍA
Unidad Academica

13/04/2015
Fecha de hoy
Oswaldo Gomez Patzan
Encargado

21
Edad

Tel 54970845
Encargado

Movil

31497991
Encargado

Solter@Estado civil

PERITO EN MECANICA AUTOMOTRIZ
Titulo de Secundaria

wgomez2011116@kinal.edu.gt

villa Nueva Guatemala
Crecio en

Correo Electronico

Grupo Sanguíneo O POSITIVO

PROBLEMAS RESUELTOS
b)

a)

d)
f)

c)
e)
Fechas:

PROBLEMAS ACTIVOS
1.

2.

3.

4.

5.

7.

8.

20150362

6.

Fecha examen clínico:

Registro

9.

HALLAZGOS DEL AREA MEDICA
CABEZA
AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA SIN LENTESTABAQUISMO
NO FUMADOR

CONSUMO DE ALCOHOL
NO CONSUMIDOR(A) DE ALCOHOL

ACTIVIDAD FISICA
EJERCICIO ADECUADO

CONDUCTA SEXUAL
NO VIDA SEXUAL

NUTRICION
PESO NORMAL
DIETA DESBALANCEADA
NO CONSUMO FRUTAS
CONSUMO DE VERDURAS MODERADO
CONSUMO DE AGUA DEFICIENTE
BAJO CONSUMO DE GRASAS TRANS
BAJO CONSUMO DE AZUCARES SIMPLES

ANTECEDENTES FAMILIARES
ABUELAS CON PRESIÓN ALTA
ABUELOS CON INFARTO CARDIACO
ABUELOSCON CÁNCER

GRUPO FAMILIAR (Miembros que están unidos)
Parentesco

Madre

Edad

39

AMBIENTE FAMILIAR:

Sexo

F

Trabajo: ocupación,
profesión u oficio

Ingreso
Mensual

Aporte
Mensual

ama de casa

Los problemas económicos son los que afectan un poco

Salud

R

Lugar de residencia

villa Nueva

TRABAJO
1) VIVIENDA DEL ESTUDIANTE:
Tu vives en:

2)

Quién sostiene tu hogar

3) Situación actual detu familia

MEDICAMENTOS
Casa de sus padres

Padre

Hogar Completo

18) Consumes frecuentemente,
algún medicamento

No

19) Otro medicamento no
señalado. ¿Cual?

HOSPITALIZACIÓN
20) Has estado hospitalizado

No

TRAUMAS, ACCIDENTES Y SITUACIONES PELIGROSAS
4) Conduces bicicleta en lugares
transitados

Si

21) Enfermedad común (veces)

0

5) Conduces motocicleta sin
casco, chumpa de cuero,
botas y/oguates de cuero.

No aplica

22) Traúmas y golpes (veces)

0

6) Tiendes a exceder las
velocidades permitidas

No

23) Transtornos mentales (veces)

0

7) Manejas después de beber
alcohol o ingerir alguna
droga.

No

24) Operaciones (veces)

0

8) Caminas de noche por calles
desconocidas por tí

No

9) Das o pides jalón en
vehículos.

10) Te expone a ruidos fuertes

11) Te expones a insecticidaso
químicos de peligro.

12) Sabes nadar

13) Utilizas cinturones de
seguridad cuando manejas o
acompañas al conductor de
un automóvil

BOCA
25) Tienes masas o hinchazón del
cuello?

No

26) Tienes dolor de muelas?

No

27) tienes dientes flojos?

No

28) Tienes encías que sangran o
duelen?

No

29) Tienes dolor o traquido al
abrir la boca?

No

No

No

No

No

Si

OCIO
14) Tienes tiempo libresemanalmente

Si

15) Sí disfrutas el tiempo libre
por semana, señala:

De 1 a 4 horas

16) Si tienes tiempo libre, lo
empleas preferentemente en:
(Puedes marcar varias
proposiciones)

Práctica deportiva,Meditación

17) Realizas otra actividad no
señalada. ¿Cual?

Practica de Instrumento musical

SENTIMIENTOS
S

37

aV

N
1

Te sientes solo?

2

Lloras sin razón aparente?

3

Has tenido alguna vezintento de suicidarte?

4

Tienes problemas de concentración?

5

Al despertarte, no puedes o te cuesta volverte a dormir?

6

Te sientes tens@ y ansios@?

7

Temes contagiarte con facilidad?

8

Generalmente, te preocupas demasiado por las cosas?

9

Tienes problemas para dormite?

10

Constantemente, te vienen a la cabeza pensamientos que te causan temor?

11

Tienes temores exagerados

12

Sufresde agotamiento nervioso?

13

Te enojas fácilmente, muy irritable?

14

Sufres al no ejercer dominio constante sobre tí mismo

15

Te molestas cuando te dicen lo que tienes que hacer

16

Crees que tu mente no está bien

17

Te molestas cuando las cosas no están ordenadas y exactas

18

Haces la mayoría de las cosas violentamente

19

Te consideras tímido

20

Eres demasiado susceptible

21

Te...