Exp. 168

Apego a la norma oficial mexicana del expediente clínico en el servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel de la ciudad de México
Dr. Jorge Loría-Castellanos,1 Dr. Moreno de León Edgard2 y Dra. Guadalupe Márquez Ávila.3
RESUMEN
Se trazó como objetivo determinar el porcentaje de apego de los expedientes clínicos de urgencias, a la Norma Oficial Mexicana para el mismo rubro, en cadauna de las diferentes etapas de atención de los pacientes del servicio de urgencias. Se realizó un estudio observacional, tipo transversal descriptivo, autorizado por el comité local de investigación, en el que se seleccionaron a través de un muestreo aleatorizado simple, los expedientes de urgencias de los pacientes ingresados en un lapso de 6 meses, evaluándose el apego de los mimos a la NormaOficial para el expediente clínico (NOM-168-SSA1-1998), tanto en lo general como por cada uno de sus rubros. Se utilizó estadística descriptiva. Se revisaron un total de 768 expedientes de los cuales se obtuvieron un total de 1776 diferentes tipos de notas. En general solo se encontró un 29.5% de notas completas. Las que tuvieron menor cumplimiento fueron las notas de consentimiento informado(00.0%) las iniciales de consulta de urgencias (1.28%), siendo los datos que más faltaban el motivo de consulta y el pronóstico (28.2% cada una). Las notas más completas fueron las de traslado-referencia (100%) y evolución de unidad de choque (77.27%). En las notas de solicitud de interconsulta y consentimiento informado no solo en general estaban incompletas, sino en muchos casos, se carecía de ellas.El porcentaje de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico en el servicio de urgencias es bajo. Los principales rubros en los que no se cumple esta norma son las notas de la consulta externa y las solicitudes de interconsultas. Será necesario establecer estrategias tendientes a concienciar al personal médico de la necesidad de cumplir con este lineamiento.
Palabras claves:Urgencias, expediente clínico, norma oficial.

El expediente clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron. Reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde seregistran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso hasta su solución parcial o total. No solo mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o deficiencias encontradas, sino que se constituye en un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica.1,2
Se consideraademás una herramienta de carácter legal, confidencial y propiedad de la institución y de esta forma, se convierte en un instrumento de autoevaluación de su trabajo.3
Para el médico tratante el expediente clínico es la fuente de información que le proporciona elementos para su diagnóstico y tratamiento, es su constancia de productividad y contiene el material para delinear protocolos de estudio,investigación o tratamiento para el caso específico.4
Por lo tanto su valor es imponderable ya que contiene datos confidenciales de carácter médico-legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación médica. Además para conocer los datos de morbilidad y mortalidad, e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica, se requiere de información veraz y oportuna que contribuya a laplaneación estratégica por medio de datos estadísticos.
Diversas publicaciones han analizado temas y experiencias de investigaciones relacionadas con el desarrollo de los servicios y con la calidad de la atención médica, surgiendo las bases para la evaluación de la calidad de la atención, a través del correcto llenado del Expediente Clínico, el cual ha sido objeto de revisión y actualización...