EXPEDIENTE CL NICO

EXPEDIENTE
CLÍNICO
NOM 004

EXPEDIENTE CLÍNICO
En 1998 la Secretaría de Salud emitió la
Norma Oficial Mexicana del Expediente
Clínico con la finalidad de:
 – Sistematizar
 – Homogeneizar
 – Regular el manejo y hacerlo obligatorio
Entra en Vigencia en 1999
SE MODIFICA EN 2012

EXPEDIENTE CLÍNICO
• Definición:
–
Conjunto de documentos escritos,
gráficos e imagenológicos o de cualquier
otraíndole, en los cuales el personal de
salud,
deberá
hacer
los
registros,
anotaciones
y
certificaciones
correspondientes a sus intervenciones.

EXPEDIENTE CLINICO
• LEGAL

• ESTADÍSTICA

• CLÍNICA

• EDUCACIÓN

Confidencial.
 Propiedad
hospital
 Autoridades
judiciales y
sanitarias
 5 años


del

EQUIPO

TABLA
FORMATOS
PORTA
CON
NOTAS
EXPEDIENTE
CLIP

EXPEDIENTE
INTEGRACIÓN
TODOS









Hoja frontal
Historia clínica
Nota de ingreso
Nota de evolución
Laboratorios y
paraclínicos
Nota de egreso
Hojas de consentimiento
Hojas de enfermeria
Indicaciones médicas

EXPEDIENTE
INTEGRACIÓN

ESPECIALES
Nota interconsulta
 Nota preqx
 Nota postqx
 Partograma
 Hoja de autorización qx
 Nota anestesiología
 Hoja de cirugía segura
 Hoja de enfermería qx
 Hojas de tranfusión
Consentimiento informado:






Quirúrgico
Tratamiento
Metodología anticonceptiva

EXPEDIENTE CLÍNICO
CONTENIDO DE NOTAS MEDICAS:











Nombre completo de paciente.
Afiliación.
Cama y servicio.
Nombre de la nota.
Fecha y hora.
Signos vitales.
Nota formato PSOAP.
Registro de laboratorios y paraclínicos.
Nombre y firma del Médico de base.
Nombre de becarios.

EXPEDIENTE CLÍNICO
CONTENIDOP- Presentación
S- Signos y síntomas
O- Exploración física
A- Análisis: laboratorio y para clínicos
Comentarios sobre el caso: diagnóstico,
análisis
P- Plan terapéutico: médico y medidas
higiénico
dietéticas
Pronóstico

CONTENIDO
HISTORIA CLÍNICA:
o
o

o

o
o
o
o

Ficha identificación
AHF
APNP: historia de
adicciones
APP
AGO
Interrogatorio por
aparatos y sistemas
Padecimiento actual
Exploraciónfísica
Terapéutica y
resultados
Diagnóstico y
problemas clínicos

EXPEDIENTE
CLÍNICO

CONTENIDO
NOTA INGRESO:
o
o
o
o
o

Padecimiento actual
Exploración física
Terapéutica y
resultados
Diagnóstico y
problemas clínicos
Fundamental :
o
o
o

Motivos de
internamiento
Plan a seguir
Pronóstico

EXPEDIENTE
CLÍNICO

CONTENIDO
NOTA EVOLUCIÓN:
o
o
o
o
o

o

Padecimiento actual
Exploración físicaParaclínicos.
Terapéutica y
resultados
Diagnóstico y
problemas clínicos
( actualizar )
Fundamental :
o
o
o
o

Modificaciones acorde a
estado clínico actual.
Ajustes a tratamiento
Basarse en GPC
Pronóstico

EXPEDIENTE
CLÍNICO

CONTENIDO
NOTA
QUIRÚRGICA










PRE-

Fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo
de
intervención
quirúrgica
Riesgo quirúrgico
Cuidados
Plan
terapéuticopreoperatorio
Pronóstico

EXPEDIENTE
CLÍNICO

CONTENIDO
NOTA
QUIRÚRGICA

POST-



Diagnóstico
pre
y
post.
Cirugía programada y
realizada.
Equipo quirúrgico
Anestesiólogo
Tipo de anestesia
Técnica quirúrgica
Hallazgos
Incidentes
y
complicaciones.
Sangrado.



Cuenta.










EXPEDIENTE
CLÍNICO
Auxiliares
de
diagnóstico
Tratamientos
transoperatorios
Estado postquirúrgico
inmediato
Planterapéutico.
Patología
Pronóstico

CONTENIDO
INTERCONSULTA:
o
o
o
o
o

o
o

Motivo de
interconsulta
Resumen clínico
Diagnóstico y
problemas clínicos
Plan de estudios.
Sugerencias
diagnósticas y
terapéuticas
Tratamiento.
Pronóstico.

EXPEDIENTE
CLÍNICO

CONTENIDO
NOTA DE EGRESO:
o
o
o
o
o
o

o

Fecha ingreso- egreso
Motivo egreso
Diagnóstico ingresoegreso
Resumen clínico
Problemas clínicos
pendientes
Plan detratamiento y
vigilancia
ambulatorios.
Pronóstico.

EXPEDIENTE
CLÍNICO

CONTENIDO
NOTA REFERENCIA
-TRASLADO:
o
o
o
o
o

Establecimiento que
envía
Establecimiento
receptor
Resumen clínico.
Terapéutica y
resultados
Diagnóstico y
problemas clínicos

EXPEDIENTE
CLÍNICO

EXPEDIENTE CLÍNICO
CONTIMIENTO INFORMADO:
 Ingreso

hospitalario.
 Procedimientos de cirugía mayor.
 Procedimientos...