EXPEDIENTE CL NICO

EXPEDIENTE CLÍNICO

¿Qué es el EXPEDIENTE
CLÍNICO?
Es un documento legal y confidencial, en el
que se integran los datos necesarios para
formular los diagnósticos, establecer el
tratamiento médico yplanificar los
cuidados de enfermería de un paciente.

Así mismo es el conjunto de documentos
escritos, gráficos e imagenológicos o de
cualquier otra índole, en los cuales el
personal de salud,deberá hacer los
registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, con
arreglo a las disposiciones sanitarias.

OBJETIVO
O Proteger los intereses legales del paciente, de laInstitución, y del equipo de salud.
O Proporcionar información o evidencia

documentada sobre el proceso de salud,
enfermedad y tratamiento de un paciente.
O Servir como base para la revisión, estudioy

evolución de la calidad de atención prestada.
O Ofrecer información para la investigación y la

docencia.

El EXPEDIENTE CLÍNICO deberá contar
con:
O Nombre Completo del Paciente.
O Edad delPaciente.
O Sexo del Paciente.
O Fecha de Nacimiento del Paciente.
O Fecha de Ingreso del Paciente.
O Numero de cama o expediente del Paciente.
O Dirección del paciente.
O Teléfono o teléfonos delpaciente.
O Etc., datos anexos.

HISTORIA CLÍNICA
La historia Clínica, (También conocida como
Historia Medica), esta constituida por lo siguiente:
O Hoja de control de signos vitales.
O Hoja deprescripción o indicaciones del médico.
O Hoja de historia Clínica.
O Hoja de Evolución médica.
O Hoja de exámenes de laboratorio y otros

exámenes.
O Hoja de anotaciones de enfermería.
O Hoja de Ingreso yEgreso.

O Hoja de Identificación.
O Hojas Anexas: Hoja de reporte operatorio y Hoja

de balance hídrico.
O Cartas de consentimiento en caso de ser
necesario, por ejemplo:
- Procedimientos de cirugíamayor.
- Procedimientos que requieren anestesia
general.
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
considerados por el médico como de alto
riesgo.
- Cualquier procedimiento que entrañe
mutilación.
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