EXPEDIENTE CLINICO Fin

EXPEDIENTE CLÍNICO
MUNDO SIN FRONTERAS
MULTIVERSIDAD
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA
Alumnos:
Norberto cruz martinez
Juan
MATERIA: LICENCIATURA DE ENFERMERIA
TEMA: EXPEDIENTE CLINICO
SEMESTRE: 1RO. GRUPO: 103-A

Septiembre 2015

CONCEPTO DE EXPEDIENTE CLINICO
El expediente clínico es un documento legal de gran importancia para la atención del
derecho a la protección de la salud, es el conjunto único deinformación y datos personales
de

un

paciente

que

esta

graficos,imagenologicos,electronicos

integrado

magneticos,

por,

documentos

electromagneticos,opticos

escritos,
y

otras

tegnologias. De los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención
medica. De acurdo a la Norma Oficial Mexicana NOM/004-SSA.3-2012, del expediente
clínico.

OBJETIVO GENERAL:Establecer los criterios científicos éticos, tecnológicos ,administrativos
obligatorios en la elaboración e integración de uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

OBJETIVO ESPECIFICO:
•

•

Que el alumno reconozca la importancia del expediente clínico.
Que el personal del área de la salud reconozca las acciones de
tratamiento, diagnostico yrehabilitación. Que se registren y se
incorporen al expediente clínico.

•

Que el personal medico, los profesionales y técnicos del área de la
salud interpreten los principios científicos y éticos que habrán de
presentar en sus servicio en su leal saber y entender en beneficio del
usuario a las circunstancias del modo, tiempo y lugar que se presenten.

EXPEDIENTE CLINICO

VALORACION DEL ESTADO DESALUD
La valoración es un proceso de evaluación continua y sistemática en el
que se aplican diferentes técnicas y procedimientos, para obtener
información del usuario o paciente en relación a los aspectos físicos,
mentales, emocionales, individual y familiar en referencia a su historia de
vida y a su situación actual.
Implica la obtención de información observable y objetiva del paciente. Elexamen físico deberá efectuarse en dirección cefalo-caudal, considerando
las diferentes regiones; utilizando los cuatro principales métodos de
exploración; que son, inspección, palpación, percusión y auscultación.

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD.
El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en términos
de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemasactuales (historia general
de salud). La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar
hallazgos.

EXPEDIENTE CLINICO
VALORACION DEL ESTADO DE SALUD
INTERROGATORIO:
Ficha de identificación.
Grupo étnico.
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales patológicos.
Uso y dependencia de tabaco, alcohol y otras sustancias.
Padecimiento actual (indagar acerca detratamientos previos de tipo convencional, alternativos y
tradicionales).

EXPEDIENTE CLINICO

1. Recepción personal por médico o enfermera
2. CONCENTIMIENTO PARA
REALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
3. Mirarlo fijamente a la cara
4. Tratarlo amablemente y sin prisas (procurar
una buena relación con el paciente).
Cordialidad y empatía.

(Al paciente)

(Padre, madre u otro
acompañante)

EXPEDIENTE CLINICO¿CÓMO SE HACE UN INTERROGATORIO?

1.

Pregunta directa

2.

Tribuna libre
(se permite al paciente o acompañante hablar libremente)

3,

Pregunta guiada o Interrogatorio dirigido
(se pregunta al paciente los datos que interesa saber sobre su
enfermedad)

EXPEDIENTE CLINICO
PARTES DEL INTERROGATORIO

1.

Motivo de la Consulta (¿por qué la persona está en la clínica?
Enfermo o Control)

2.Antecedentes Personales

3.

Antecedentes Familiares

4.

Antecedentes hereditarios

5.

Padecimiento Actual

6.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

•

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

•

El examen clínico es un instrumento de trabajo que tiene por objetivo
recabar información básica e indispensable del paciente para que el
personal de enfermería, con base en sus experiencias profesionales e...