Expediente clinico final

Nombre del estudi
Índice



1. Expediente Clínico

2. Examen Mental

3. Familiograma

4. Sesión:
* Viñeta
* Pausa Terapéutica
* Elogio
* Re encuadre
* Tareas o actividades encargadas
* Feedback del equipo.

5. Conclusiones:
* Terapia
* Personal

































Expediente Clínico
Fecha: 26 de Febrero del 2015.

1. Datos generales

Nombre: Ángel MissaelGuadalupe Medina Treviño
Edad: 14 años.
Sexo: Masculino.
Estado civil: Soltero.
Lugar y fecha de nacimiento: Monterrey, N.L. 4 de Septiembre del 2000
Escolaridad: Secundaria.
Ocupación: Estudiante
Dirección: Santa Clara #447. Colinas de Santa Engracia.
Referencia: Carmela Treviño Alvarado
Teléfono: 811-126-71-61

2. Historial Clínico

Enfermedades: No
Accidentes: Cortada en rodillaOperaciones: Extracción de testículo por torcimiento Ene 15,/a sec.
Hospitalización: No
¿Ha recibido atención (psicológica/psiquiátrica)? : Si
Actualmente toma algún medicamento: No

3. Motivo de Consulta Actual

Por motivos de conducta

4. Relaciones interpersonales

Le gustaría ser una persona mas responsable, pero sobre todo mas paciente con los demás.

Está de acuerdo en que su familia participe ensu Tratamiento: Sí

Esta dispuesto a trabajar en equipo terapéutico en su Tratamiento: Sí.

Se refiere a el mismo como alguien Alguien sociable, enojón, y guapo

Que es lo que espera al venir aquí: Que se resuelvan mis problemas


Examen mental


Datos Generales
1
Nombre
Angel Missael Guadalupe Medina Treviño
2
Edad
14 años
3
Escolaridad
Secundaria
4
Ocupación
Estudiante

INSTRUCCIONES : SEÑALARCON ”N” NORMAL “A” ANORMAL X SINTOMA


1. PACIENTE DE SEXO masculino DE EDAD aparente A LA CRONOLOGICA CON FACIES DE Normalidad SU ESTADO DE HIGIENE ES adecuado. SU ACTIVIDAD PSICOMOTORA ES levemente alterada Y DURANTE LA ENTREVISTA SE MUESTRA un poco ansioso, pero al mismo tiempo tranquilo.

2. LENGUAJE. VOLUMEN Normal
TONO Normal
ARTICULACIONNormal
DISCURSO COHERENTE ( N )
ESPONTANEO ( N )
VERBORREA ( N )

3. SENSORIO Y COGNICION.
A. ORIENTACION TIEMPO ( N )
ESPACIO ( N )
PERSONA ( N )

B. MEMORIA CONSERVADA (N )
ALTERADA ( ) INMEDIATA ( )
A MEDIANO PLAZO ( )
A LARGO PLAZO ( )

C. INTELIGENCIA conforme ALPROMEDIO.

D. CONCENTRACION. ( N )


4. ESTADO DE ANIMO O AFECTO.

EUTIMICO ( N ) IRRITABLE ( )
EUFORICO ( ) PLANO ( )
DEPRIMIDO ( ) LABILIDAD ( )
ANSIOSO ( ) AFECTIVA ( )



5. PERCEPCION
ALUCINACION SI ( ) NO ( • )
DELIRIO SI ( ) NO ( • )
ILUSIONES SI ( ) NO (• )

6. ALTERACIONES EN CONDUCTA (ALIMENTACION, CICLO SUEÑO VIGILIA,ELIMINACION, ESCOLARES, ETC.)
PRESENTA ( ) NO PRESENTA (• )

7. PENSAMIENTO.
FORMA. NORMAL
CURSO NORMAL
CONTENIDO NORMAL
IDEAS DELIRANTES. NO
IDEAS OBSESIVAS NO
IDEAS SOBREVALORADAS NO
FOBIAS NO


8. JUICIO ( Normal ) NORMAL Y BUENA CONCIENCIA DEENFERMEDAD
( ) ANORMAL Y NULA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

9. CONTACTO CON LA REALIDAD PERDIDO ( )
CONSERVADO (Normal )

10. CONSIDERACIONES DEL EXAMEN ESTRUCTURAL

NEUROTICO (• ) LIMITROFE ( ) PSICOTICO ( ) OPCIONAL

DIAGNOSTICO
DSM – IV

EJE 1 F63.8Trastorno explosivo intermitente ( 312.34)
EJE 2 Sin Trastorno
EJE 3 Sin enfermedad actual
EJE 4 Problemas relativosal grupo primario de apoyo.
EJE 5 80 actual






COMENTARIOS FINALES (Planes, Pronóstico, Observaciones y Tratamiento)

Missael cuenta con un pronostico favorable ya que a lo largo de las terapias se ha mostrado con una actitud cooperativa, atenta y sobre todo conciente de los problemas que ha tenido por una mala toma de decisiones, es importante que se siga mostranto ocupado en su futuro y en...