Expediente clinico

EXPEDIENTE CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL MEXICANA SSA - 168 – 1998 y SU MODIFICACIÓN EN 2003

DEL EXPEDIENTE CLINICO DE CONSULTA EXTERNA.

INDICE

0. Índice 1. Definiciones 2. Generalidades 3. Del Expediente en Consulta Externa 4. De los Reportes del Personal Profesional, Técnico y Auxiliar 5. Otros Documentos A. B. C. D. Carta de Consentimiento Bajo InformaciónHoja de Egreso Voluntario Hoja de Notificación al Ministerio Público Reporte de Causa de Muerte sujeta a Vigilancia Epidemiológica E. Notas de defunción y de muerte fetal

COMISIÓN DE ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE JALISCO

EXPEDIENTE CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN. DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL MEXICANA SSA - 168 – 1998 y SU MODIFICACIÓN EN 2003

1.- DEFINICIONES Para los efectos de esteordenamiento se entenderá por: Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico oquirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer losregistros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médicotratante. Paciente, al beneficiario directo de la atención médica. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envíorecepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registraránlos aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata. Usuario, a todaaquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
1 COMISIÓN DE ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE JALISCO

EXPEDIENTE CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN. DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL MEXICANA SSA - 168 – 1998 y SU MODIFICACIÓN EN 2003

2.- GENERALIDADES 2.1 Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados aintegrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. 2.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos...