Expediente clinico

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE REGULACIÓN SANITARIA

Normativa – 004

“NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO” “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”

Managua, Agosto – 2008

Manejo del Expediente Clínico

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Manejo del Expediente Clínico

Créditos
Dirección Superior de Ministerio de Salud Ministro de Salud Secretario General Dirección General de RegulaciónSanitaria Dirección General de Servicios de Salud Dirección General de Planificación y Desarrollo

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NORMA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

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Manejo del Expediente Clínico

CONTENIDO
PRESENTACIÓN.............................................................................................................8 I. II. III. IV. V. VI. ANTECEDENTES ....................................................................................................9 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................10 PROPÓSITO .........................................................................................................11SOPORTE JURÍDICO ...........................................................................................11 DEFINICIONES .....................................................................................................12 DEFINICIÓN DE LA NORMA ................................................................................16

VII. OBJETIVOS...........................................................................................................17 VIII.CAMPO DE APLICACIÓN .......................................................................................17 IX. X. POBLACIÓN OBJETO ...........................................................................................17 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO ..................................................................18 A. B.Principios del Expediente Clínico .................................................................18 Reglas y Disposiciones ................................................................................18 a. Generalidades ..........................................................................................18 b. Verificación del Cumplimiento de la Norma.............................................25 XI. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................29 XII. ANEXOS ................................................................................................................30 GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ...............................................33

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Manejo del Expediente ClínicoPRESENTACIÓN
En la Ley General de Salud y su Reglamento se ordena la elaboración de normas técnicas, manuales y reglamentos específicos que el MINSA, como órgano rector del Sector Salud, dentro del proceso de regulación y normalización, queda facultado para realizarlo; por tanto y considerando lo establecido en el Reglamento Interno de Hospitales, en el que se especifica en el artículo 83 algunascaracterísticas del expediente clínico, se estipula que el manejo oficial de este expediente es por medio del Sistema Médico Orientado al Problema (SMOP). Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institución proveedora de salud del país prevalece variadas formas de manejar dicho instrumento, la mayoría de ellas totalmente separadas y sin apego a un modelo que facilite el análisis o de auditoria quese requiera implementar. En este documento se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo del expediente clínico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento médico legal para valorar calidad de la atención de un usuario en establecimiento de salud. Es el primer paso para ordenar...