Expediente Clinico

Mexicali B.C. 2013-2.
Expediente Clínico
NOM– 168-SSA1-1998

El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a losprofesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.
Concepto
El expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificacionescorrespondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Objetivos
Concentrar los datos más importantes acerca del paciente, de la evolución y del tratamiento del padecimiento
Servir como un documento Legal
Proporcionar datos para investigaciones científicas y estadísticas
Contar con una fuente útil de información para todos los miembros del equipo de salud

Papelería queconforma el Expediente Clínico
1. Hoja de Admisión y Egreso
2. Hoja Frontal
3. Hoja de ordenes medicas
4. Hoja de notas de evolución
5. Hoja de Historia Clínica
6. Hoja de notas de Enfermería
7. Hoja de registros clínicos
8. Hoja de recopilación de exámenes de laboratorio
9. Hoja de recopilación de exámenes radiológicos
10. Hoja de autorización de cirugía
11. Hoja de Control de líquidos12. Hoja de anestesia y operaciones
13. Hoja de medicina preventiva
14. Hoja de trabajo de parto
15. Hoja de interconsultas
16. Hoja de registro de conducta psiquiátrica



Medidas de Seguridad

Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contenerfecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

Nota de Enfermería
Definición
Es una descripción escrita que realiza el personal de Enfermería sobre los problemas detectados en el cliente, reaccionesa la terapéutica, signos y síntomas que se observen y los cuidados proporcionados al cliente durante su jornada laboral

Objetivos
Proporcionar información objetiva y útil sobre la condición del cliente
Contar con un documento legal que ampare las acciones de Enfermería
Servir como comprobante de las medidas terapéuticas aplicadas
Servir como medio de consulta para el equipo de saludCaracterísticas
Objetiva, veraz y breve
Significativa y legible

Normas para su Elaboración
1. Llenar el encabezado de la hoja
2. Anotar la fecha al iniciar un nuevo día y nueva jornada de trabajo
3. Usar tinta azul para el turno matutino, verde para el turno vespertino y roja para el turno nocturno
4. Usar solamente las abreviaturas y símbolos aceptados
5. Usar solamente nombres genéricosde los medicamentos
6. Observar y reportar reacciones, signos, síntomas y tratamientos otorgados
7. Colocar signo de interrogación ¨?¨ después de una observación dudosa
8. En caso de cometer error, no borrar, trazar una línea horizontal sobre el error y poner sus iniciales seguido de la palabra ERROR
9. Hacer anotaciones en forma precisa y clara
10. Formar las notas con el nombre completo
11.Anotar las horas de servicio antes de la firma al termino del turno
12. Mantener la pulcritud y todo momento hasta su depuración








Observaciones de Enfermería
Reportar observaciones de signos físicos y síntomas subjetivos en términos y detalles específicos
Observar y registrar la coloración de la piel y mucosas, presencia de edema, hipertrofia, y cualquier señal de crecimiento...