EXPEDIENTE CLINICO

EXPEDIENTE CLINICO
El expediente clínico es un conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros,anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Un expediente debe ser completo y ordenado para que el personal de salud pueda determinarclaramente el paso a seguir o rectificar oportunamente.
Usos del expediente clínico
Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente.
Sirve comobase para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada.
Ofrece información para la investigación y la docencia.
Protege los intereses legales del paciente, del establecimientode salud, del cuerpo medico y otro personal.
Todos los prestadores de servicios médicos, tienen la obligatoriedad de integrar para cada paciente un expediente clínico. El cual deberá conservar porun periodo mínimo de 5 años, contados de la fecha del último acto médico.
En el medico debe registrar su plan de manejo, las modificaciones al tratamiento que pudiese llevarse a cabo de conformidadcon la evolución de la enfermedad, la justificación para realizar una intervención quirúrgica, los riesgos y las medidas que debe adoptar ante situaciones inesperadas.
Un expediente clínico debe ser:individual
confidencial.


Documentación del expediente clínico
El expediente clínico deberá contar con una hoja frontal en el que se identifiquen los datos generales del paciente
Nombre
EdadLos datos del establecimiento o institución a la que permanece
Numero de expediente.

También debe contar con los siguientes formatos:

Historia clínica
Notas médicas
Nota de urgencias
Notade evolución
Nota de referencia/traslado
Nota de interconsulta
Nota pre-operatoria
Nota de pre-anestésica
Nota post-operatoria
Nota-post-anestésica
Nota de egreso
Hojas de enfermería...