Expediente clinico

EXPEDIENTE CLÍNICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Xxx
EDAD: años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: Ama de casa
ESCOLARIDAD:
DOMICILIO:
CIUDAD:
TELÉFONO:
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO: 14 de Julio

I. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE
XXX es una joven madre, de tez morena, ojos cafés, estatura media y complexión delgada. Utiliza un lenguaje acorde a suedad y nivel sociocultural, siendo evidente su acento (típico de la costa). Su lenguaje corporal denota nerviosismo, aunque con un rostro poco expresivo, y manteniendo muy poco contacto visual con el terapeuta. Se presenta a terapia con aliño e higiene adecuados, con vestimenta sencilla y sin la presencia de muchos accesorios.

II. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere presentar un constantenerviosismo por lo cual durante todo el día está propensa a alterarse con facilidad, motivo por el cual se ha vuelto poco tolerante con sus hijos, y en menor medida con su esposo.

III. DESARROLLO Y VIDA ACTUAL
XXX se dedica a cuidar de sus hijos y a las tareas del hogar los 7 días de la semana, no teniendo otras actividades en las cuales ocupe su tiempo. Actualmente vive con su marido y sus doshijos; el resto de su familia vive en XXX, por lo cual no tiene contacto con ellos. Más adelante se explicara más a fondo su situación familiar y el tipo de relación que lleva con cada uno de los miembros de su familia.
En el ámbito social presenta ciertas limitaciones, ya que actualmente no cuenta con amigos cercanos u otro tipo de relaciones interpersonales, ella refiere que anteriormentecontaba con una amiga en quien confiaba mucho y sin ningún motivo esta termino, y desde entonces no tiene amigos (as) de confianza.
En resumen su vida entera gira en torno a sus dos hijos y su marido, ya que su familia entera se encuentra en otro lugar y no tiene relaciones interpersonales significativas en este lugar (amigos, conocidos, vecinos, etc.).

IV. GRUPO FAMILIAR
XXX proviene de unafamilia nuclear compuesta de su padre, su madre, una hermana mayor , y un hermano menor.
La paciente refiere que la relación de sus padres siempre fue conflictiva, ya que su padre es alcohólico, razón por la cual sus padres se divorciaron cuando ella tenía 8 años. También refiere que mientras duró el matrimonio de sus padres ella y sus hermanos sufrieron de malos tratos y golpes tanto por el padrecomo de la madre. Después del divorcio los padres pelearon la custodia de los hijos de una manera no muy amistosa, hasta que llegaron a un acuerdo en el cual su madre se quedaría con la custodia de los hijos y el padre con la casa en la cual vivían. Actualmente lleva una buena relación con su madre, a quien no le guarda ningún resentimiento ya que después de que regresó observo un cambio muyradical en ella (había cambiado y estaba arrepentida). Sin embargo, con su padre la relación no existe, ya que debido a su trabajo el viaja mucho y las pocas veces que se han visto no ha habido acercamiento. La paciente refiere que siente que su padre no la quiere como a sus hermanos, porque le ha prometido visitarla y no lo hace, a diferencia de sus hermanos con quienes lleva una relación másestrecha.
La relación que lleva con sus hermanos es distante, debido al lugar de residencia.
Actualmente esta casada con un militar, quien trabaja la mayor parte del día.


V. HISTORIA EDUCATIVA, LABORAL, DE LA SEXUALIDAD, DE LA SALUD, DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES, INTERESES CULTURALES Y SOCIALES
Durante esta primera sesión no se ha indagado mucho en temas como la educación, trabajo,creencias, intereses, etc., ya que la atención se centró en su situación actual y los problemas que presenta en relación a su familia.
Sin embargo, en lo anteriormente expuesto puede verse un poco de sus relaciones interpersonales, las cuales son muy pocas si no es que ninguna.
En cuanto a su salud, la paciente refiere estar enferma del corazón y estar en tratamiento alópata, sin embargo hace falta...