Expediente clinico

Ramon Gonzalez Pola Grupo 101 Seccion 1
Informatica Medica
El expediente clínico
El expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entreel equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. Es un documento donde el paciente deja registrado y firmado sureconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita aser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado
Nota de ImpresiónDiagnóstica
1. Paciente (masc o fem, edad) Nombre-edad-domicilio que ingresa por _______________
2. Antecedentes de importancia (Datos del nacimiento-enfermedades de la infancia-operaciones-Gruposanguineo y factor RH-antecedentes clinicos de los padres y hermanos-peso -altura-vicios) *En las mujeres edad de menarca-frecuencia menstrual-hijos -abortos
3.Padecimiento actual (con semiología) pulso-tension arterial-temperatura-detalle de los sintomas
4. Exploración física
5. Estudios de Gab. y Laboratorios
6. Comentario con Impresióndiagnóstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas) Se pueden poner varias opciones dx en orden de importancia.
Nota de Evolución
fecha, hora, signos vitales. edo delpac. Se utiliza las siglas SOAP (jabón en ingles)
S ubjetivos. Condicion del pac (posoperado) +Lo que refiere el pac.
O bjetivos. Describir heridas, EF, excretas, estado de líquidos
A nálisis.Laboratorio y gabinete
P lan . Cirugías, interconsultas y tx médico.
Nota de Alta
Fecha de ingreso Fecha de egreso
Dx de ingreso Dx Egreso
operaciones efectuadas, complicaciones
PLAN de...