Expediente clinico

Ficha de identidad:


Nombre:_________________________________________________________ Edad:________ Sexo:_________ Fecha de nacimiento: ________________ Nacionalidad:____________ EstadoCivil:____________ Ocupación:______________ Lugar de Origen:_______________
Lugar de residencia:___________ Domicilio:___________________________
Teléfono:___________ Personaresponsable:___________________________.
Religión:_______________ fecha/hora de ingreso______________. Escolaridad:_____________. Grupo RH: ______________.


Antecedentes.

Heredofamiliares.
Marca las enfermedadespadecidas por algún familiar:

[ ] Diabetes

[ ] Fibrosis quística

[ ] Cancer (mama, ovario, colon, otro)

[ ] Distrofia muscular

[ ] Desordenes en la tiroides

[ ] Alteraciones de laespina (anencefalia, defecto del tubo

Neural, hidrocefalia)

[ ] Alteraciones en la coagulación sanguínea / Hemofilia

[ ] Retraso mental

[ ] Presión sanguínea alta/ataque al corazón

[ ]Síndrome de Down (Trisomía 21)

[ ] Enfermedades cardiovasculares

[ ] Enfermedad Tay Sach (descendencia judía)

[ ] Convulsiones

[ ] Anemia drepanocítica (descendencia negra)

[ ]Defectos congénitos

[ ] Talasanemia (descendencia italiana, griega, mediterránea,

oriental, canadiense francés)

[ ] Osteopenia/Osteoporosis

[ ] Corea de Huntington

[ ] Tuberculosis[ ] Otras alteraciones heredadas o en los cromosomas

[ ] Alteraciones psiquiátricas (especifica)

Otros no mencionados:_________________________________________________________________________________________________________________________.

Personales Patológicos.

- Enfermedades infecciosas de la infancia: __________________________
____________________________________________.- Enfermedades Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,
Paludismo:_______________________________________________________________________________________________________________.
-...