Expediente Clinico
Páginas: 229 (57021 palabras)
Publicado: 19 de mayo de 2012
SECRETARÍA DE SALUD
Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial
LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIÓN
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Director General de
Servicios Médicos y Urgencias
______________________________
Dr. Arturo Gaytán Becerril
1 de junio del 2008
SECRETARÍA DE SALUD
Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial
LINEAMIENTOS
PARA LA INTEGRACIÓN DELEXPEDIENTE CLÍNICO
Día
01
Año
Mes
Junio 2008
Página:
De:
2
18
290
ÍNDICE
PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN
5
2. MARCO JURÍDICO
7
3. OBJETIVO GENERAL
14
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
16
5. LINEAMIENTOS GENERALES
18
6. FORMATOS
21
•
6.1 Hoja Frontal para Diagnósticos e Intervenciones Quirúrgicas.
22
•
6.2 Sistema de Referencia yContrarreferencia.
25
•
6.3 Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.
33
•
6.4 Consentimiento Informado del Derechohabiente o Usuario para
Procedimiento y Tratamiento.
43
•
6.5 Orden de Internamiento.
46
•
6.6 Hoja de Hospitalización.
48
•
6.7 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario.
58
•
6.8 Estudio Social.
65
•
6.9 Notas deTrabajo Social.
77
•
6.10 Nota Médica Inicial de Urgencias.
80
•
6.11 Hoja de Registro de Atención por Lesiones y Violencia en la
Unidad Médica.
86
•
6.12 Historia Clínica General.
93
•
6.13 Historia Clínica Pediátrica.
99
•
6.14 Historia Clínica Neonatal.
112
•
6.15 Valoración Nutricional en Hospitalización.
125
SECRETARÍA DE SALUDDirección General de Planeación y Coordinación Sectorial
LINEAMIENTOS
PARA LA INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Día
01
Año
Mes
Junio 2008
Página:
De:
3
18
290
•
6.16 Historia Nutricional en Consulta Externa.
132
•
6.17 Notas Médicas.
143
•
6.18-Ordenes Médicas para el Control y Tratamiento de Pacientes
Hospitalizados.
146
•
6.19 FichaOdontológica
149
•
6.20 Odontopediatría.
156
•
6.21 Hoja de Partograma y/o Evolución del Trabajo de Parto.
160
•
6.22 Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
167
•
6.23 Control de Diálisis Peritoneal.
176
•
6.24 Solicitud y Registro de Intervención Quirúrgica.
179
•
6.25 Registro de Anestesia y Recuperación.
185
•
6.26 Aviso al MinisterioPúblico.
194
• 6.27 Certificado de Estado de Ebriedad.
199
•
6.28 Certificado de Edad Clínica.
204
•
6.29 Certificado de Estado Físico.
207
•
6.30 Certificado de Traslado de Paciente con Problema Médico Legal.
210
•
6.31 Acta Médica.
213
•
6.32 Notas de Dietología.
217
•
6.33 Registros Clínicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermería.224
•
6.34 Registro de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos.
232
•
6.35 Notas de Enfermería del Servicio de Tococirugía y Quirófano.
248
•
6.36 Control de Líquidos.
252
•
6.37 Solicitud y Resultados de Análisis Clínicos.
255
•
6.38 Solicitud y Resultado de Estudio Radiológico.
265
• 6.39 Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.
268 SECRETARÍA DE SALUD
Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial
LINEAMIENTOS
PARA LA INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Día
01
Año
Mes
Junio 2008
Página:
De:
4
18
290
• 6.40 Solicitud y Resultado de Anatomía Patológica.
273
•
6.41 Solicitud y Resultado de Tomografía Computada (T.A.C.).
276
•
6.42 Hoja de Resultados de Laboratorio.280
•
6.43 Hoja de Resultados de Gabinete.
282
• 6.44 Registro en el Expediente Clínico de los Actos Transfuncionales
Realizados a un Paciente.
284
•
6.45 Alta Voluntaria.
287
•
6.46 Aviso de Defunción.
289
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______________________________
Dr. Arturo Gaytán Becerril
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Día
01
Año
Mes
Junio 2008
Página:
De:
2
18
290
ÍNDICE
PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN
5
2. MARCO JURÍDICO
7
3. OBJETIVO GENERAL
14
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
16
5. LINEAMIENTOS GENERALES
18
6. FORMATOS
21
•
6.1 Hoja Frontal para Diagnósticos e Intervenciones Quirúrgicas.
22
•
6.2 Sistema de Referencia yContrarreferencia.
25
•
6.3 Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.
33
•
6.4 Consentimiento Informado del Derechohabiente o Usuario para
Procedimiento y Tratamiento.
43
•
6.5 Orden de Internamiento.
46
•
6.6 Hoja de Hospitalización.
48
•
6.7 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario.
58
•
6.8 Estudio Social.
65
•
6.9 Notas deTrabajo Social.
77
•
6.10 Nota Médica Inicial de Urgencias.
80
•
6.11 Hoja de Registro de Atención por Lesiones y Violencia en la
Unidad Médica.
86
•
6.12 Historia Clínica General.
93
•
6.13 Historia Clínica Pediátrica.
99
•
6.14 Historia Clínica Neonatal.
112
•
6.15 Valoración Nutricional en Hospitalización.
125
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De:
3
18
290
•
6.16 Historia Nutricional en Consulta Externa.
132
•
6.17 Notas Médicas.
143
•
6.18-Ordenes Médicas para el Control y Tratamiento de Pacientes
Hospitalizados.
146
•
6.19 FichaOdontológica
149
•
6.20 Odontopediatría.
156
•
6.21 Hoja de Partograma y/o Evolución del Trabajo de Parto.
160
•
6.22 Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
167
•
6.23 Control de Diálisis Peritoneal.
176
•
6.24 Solicitud y Registro de Intervención Quirúrgica.
179
•
6.25 Registro de Anestesia y Recuperación.
185
•
6.26 Aviso al MinisterioPúblico.
194
• 6.27 Certificado de Estado de Ebriedad.
199
•
6.28 Certificado de Edad Clínica.
204
•
6.29 Certificado de Estado Físico.
207
•
6.30 Certificado de Traslado de Paciente con Problema Médico Legal.
210
•
6.31 Acta Médica.
213
•
6.32 Notas de Dietología.
217
•
6.33 Registros Clínicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermería.224
•
6.34 Registro de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos.
232
•
6.35 Notas de Enfermería del Servicio de Tococirugía y Quirófano.
248
•
6.36 Control de Líquidos.
252
•
6.37 Solicitud y Resultados de Análisis Clínicos.
255
•
6.38 Solicitud y Resultado de Estudio Radiológico.
265
• 6.39 Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.
268 SECRETARÍA DE SALUD
Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial
LINEAMIENTOS
PARA LA INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Día
01
Año
Mes
Junio 2008
Página:
De:
4
18
290
• 6.40 Solicitud y Resultado de Anatomía Patológica.
273
•
6.41 Solicitud y Resultado de Tomografía Computada (T.A.C.).
276
•
6.42 Hoja de Resultados de Laboratorio.280
•
6.43 Hoja de Resultados de Gabinete.
282
• 6.44 Registro en el Expediente Clínico de los Actos Transfuncionales
Realizados a un Paciente.
284
•
6.45 Alta Voluntaria.
287
•
6.46 Aviso de Defunción.
289
SECRETARÍA DE SALUD
Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial
LINEAMIENTOS
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