Expediente clinico

NOTA DE INGRESO:

Signos vitales
Resumen de interrogatorio
Exploración física
Resumen de laboratorios
Gabinete Tx.
Gabinete Dx.
Razón de interrogatorio
Terapéutica a seguirNOTA DE EVOLUCIÓN:


Evaluación y actualización del cuadro clínico
S/V
Resultados de laboratorio
Confirmación de Dx.
Terapéutica empleada


















NOTA DEREFERENCIA/TRASLADO:


Establecimiento que envía y receptor
Resumen clínico y motivo de envío
Dx.
Tx.
Fecha y hora de envío
Nombre y firma del medico


















NOTAPREOPERATORIO:


Fecha de cirugía
Dx.
Plan Qx.
Cuidados
Plan terapéutico
Preoperatorio y Px.
















NOTA PREANESTESICA/VIGILANCIA Y REGISTROS ANESTESICOS:


Hoja deconsentimiento bajo información
Tipo de anestesia
Duración
Medicamentos empleados
















NOTA POST OPERATORIO:


Resumen de la intervención practicada
Dx. Pre y postoperatorio
Operación planeada
Operación realizada
Descripción de la tec.
Qx.
Hallazgo trans operatorios y accidentes
Cuantificación de sangrado (SI HUBO)
Reporte de gasas y compresas
Reportede servicios
Aux. de Dx y Tx
Trans operatoria
Ayudante Qx
Instrumentista
Anestesiologo
Circulante
Tx. y Px. post operatorio
Nombre y firma del cirujano



NOTA DE EGRESO:


Fecha deingreso/egreso
Motivo de ingreso/egreso
Resumen de la evolución y estado actual
Dx. Finales
Txs. Aplicados si fue egreso por defunción
Causas
Copia del certificado de defunción y se solicitanecropsia













HOJA DE ENFERMERIA:


Elaboración por el personal de cada turno
Habitus exterior
Gráficos de signos vitales
Administración de medicamento
Fecha
Hora
CantidadVía
Procedimientos realizados












RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE:


Hoja de servicios auxiliares de Dx. y Tx.
Fecha y hora del estudio
Nombre del paciente
Estudio...