Expediente Clinico

EXPEDIENTE CLINICO.
Es un conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, en los cuales el personal de salud debe hacer registros anotaciones y certificaciones del pacientecorrespondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones gubernamentales.
PROPOSITO:
Proporcionar información sobre hechos, cifras y observaciones sobre el paciente a otros integrantes del equipo desalud.
Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante en relación con la atención del paciente.
Ofrecer información permanente para la investigación medica, administrativa yjurídica.

FUNCIONES:
Coordinar la atención médica del paciente.
Ser agente de enseñanza médica y paramédica.
Servir como elemento básico para la investigación.
ELEMENTOS:
Identificacion y registroadministrativo.
Hoja frontal de diagnóstico.
Historia clínica.
Datos de laboratorio y gabinete.
Programas de diagnostico y tratamiento.
Prescripción médica.
Evolucion(Notas).
Graficas.
Notas deenfermería.
Informacion de interconsultas.
Hojas de concentración y flujo.
Hojas de referencia o traslado
Hoja de medicina del trabajo.
Actividades de medicina preventiva.
Notas de trabajosocial.
Hojas de notificacion sobre actos, accidentes, muerte o vigilancia epidemiológica.
MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO:
La información y registro de sucesos y atención, asegura la continuidad y calidaddel proceso de enfermería en los diferentes turnos para que los integrantes del equipo de salud los conozcancon detalle y los considere en la atención interdisciplnaria que debe presentarse alpaciente.
El personal de enfermería debe elaborar notas y graficas, integración, uso y conservación del expediente para:
Definir los objetivos del proceso de enfermería.
Garantizar la calidad de lainformaion para análisis medico, administrativo y legal.
Diferenciar la responsabilidad que tiene el personal de enfermería.
Evaluar los cuidados de enfermería planeados y ejecutados.
(Tales...