Expediente Clinico

EXPEDIENTE CLÍNICO
Elementos a registrarse en el expediente clínico:
* Notas ambulatorias
* Notas hospitalarias
* Notas quirúrgicas
* Interconsultas
* Tratamientos
* Examen de laboratorio
* Reporte de radiología
Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
* SE CONCIDERA COMO DOCUMENTO MEDICO CUALQUIER REGISTRO ESCRITO QUE REALIZA EL PROFESIONAL DE LA SALUD EN ELEJERCICIO DE SU TRABAJO.
* SE HACEN CONSTAR LOS HECHOS Y ACTOS RELATIVOS A LA ATENCION PRESTADA A UNA PERSONA DETERMINADA
Registro de enfermería:
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente. Confrontar órdenes médicas y plan de cuidados de Enfermería
OBJETIVOS:
* Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente enforma real, completa, concisa, legible y oportuna.
* Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza
NORMAS | FUNDAMENTOS |
Realización de anotaciones y registros clínicos de enfermería describiendo los datos relevantes del paciente | Tener evidencia de la actividades que realiza enfermería habla de la productividad |Existencia del expediente clínico | Todo miembro de una sociedad tiene derechos, deberes, privilegios y libertades así mismo temores y necesidades personales que comúnmente se exacerban con la enfermedad |
Valorar signos vitales y datos de somatometria | El desequilibrio físico o psicológico provoca alteraciones en los signos vitales |
Informar y proporcionar orientación sobre actividades a realizaral paciente | El desequilibrio biopsicosocial del individuo exacerba sus necesidades |
Registrar las actividades realizadas al paciente, condiciones de salud, las actividades de enfermería, y las observaciones realizadas | La precisión , legibilidad y brevedad de los registros clínicos e informes, son factores importantes para la elaboración de un diagnostico e implementación de un Tx. |Manejo de Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos RPBI
NOM-087-ECOL-SSA1-2002Cualquier organismo que sea capaz de producir enfermedad. Para ello se requiere que el microrganismo tenga capacidad de producir daño, esté en una concentración suficiente, en un ambiente propicio, tenga una vía de entrada y estar en contacto con una persona susceptible.
C U L T I V O S Y C E P A S D E A G E N T ES B I O L Ó G I C O - I N F E C C I O S O S
* Cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológico-infecciosos.
* Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos.
P A T O L O G I C O S
* Tejidos, órganos y partes que seextirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol. Así como también muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina ,excremento y cadáveres
R E S I D U O S N O A N A T Ó M I C O S
* Recipientes desechables que contengan sangre líquida; materiales de curación,empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal.
* Materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedadinfecciosa; así como materiales desechables de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas.

OB J E T O S P U N Z O C O R T A N T E S
* Que han estado en contacto con humanos o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura , bisturís y...