Expediente Clinico

WEXPEDIENTE CLÍNICO
DR. NICOLÁS BAÑUELOS DELGADO Comisionado Médico
Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit.

Colima 251 Col San Antonio C.P 63159 Tepic Nay
cecamed@hotmail.com

La importancia del registro del proceso de la atención médico es evidente y ha
permitido el desarrollo de la medicina a través de las distintas épocas de la humanidad.
Existenevidencias arqueológicas y documentales de la elaboración de notas durante el
proceso de la atención médica, y de diversas observaciones surgen escritos sobre
anatomía y de algunas enfermedades en los años 2000-3000 a. de c. (1)
La historia clínica como documento básico del proceso propedéutico clínico ya se
menciona en la medicina árabe del año 915 de nuestra era, señalando la realización de33 historias clínicas por el médico persa Rhazes. Entre el siglo XVII y XVIII la escuela
Vienesa señala la importancia de la recopilación de las observaciones clínicas en el
curso de las enfermedades y la importancia de las exploraciones anatomopatológicas.
En el siglo XX surgen debates sobre la obligatoriedad social y legal de justificar las
acciones
y conductas en la medicina y gananpreponderancia durante los años
cincuenta, se fundamentan en el Juramento Hipocrático y afectan la conducta de los
profesionales de la medicina y tienden a una práctica competente en interés del
paciente. En 1973 aparecen “los derechos de los pacientes hospitalizados y las
obligaciones de los médicos”, emitidos por la ASOCIACIÓN AMERICANA DE
HOSPITALES, en los cuales se señala el derecho a lainformación sobre su enfermedad,
o sea el Consentimiento Informado (1), hecho que actualmente tiene fundamento legal
en nuestro País. (2)
Como consecuencia del desarrollo de la atención hospitalaria y el surgimiento de
los grandes centros hospitalarios en nuestro país, a fines del siglo XIX y en el siglo XX,
se instrumenta el uso sistemático del expediente clínico en el acto de la atención
médica.Durante muchos años, fueron los principios de la Lex Artis, la Ética Médica y la
Deontología los que guiaron y normaron los procedimientos para la atención de los
pacientes, así como la elaboración de los documentos de registro de dicho acto y aún
cuando existieron variaciones en la presentación y orden de dichos documentos, el
punto medular de los mismos, la historia clínica, las notas deevolución, notas
quirúrgicas y anestésicas y de alta, eran muy similares en las distintas instituciones de
salud públicas y privadas de México.
En agosto de 1986 aparece la primera Norma relativa al expediente clínico en
nuestro país, que fue la “NORMA TÉCNICA Número 52: para la elaboración, integración

y uso del Expediente Clínico”. En diciembre de 1998, dicha norma fue modificada,primero, en el proyecto NOM-168-SSA1-1998 y, finalmente, en septiembre 30 de 1999
se elaboró la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico, la cual continúa vigente hasta
el momento. (3) Lo que es indudable es el hecho de que este documento siempre
deberá ser considerado como reflejo de la calidad en la atención médica.
Este registro documental se encuentra dirigido a sistematizar, homogenizar yactualizar el manejo del expediente clínico, el cual contiene los registros de los
elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de
salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y se
constituye como una herramienta de OBLIGATORIEDAD para los sectores público,
social y privado del Sistema Nacional de Salud y en suinterpretación se tomarán en
cuenta los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, atendiendo,
además, a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presentaron los
servicios. (4)
Actualmente, el personal de salud tiene que adecuar su proceso de atención del
paciente a las circunstancias socio-económicas, laborales, políticas y tecnológicas de un
mundo globalizado....