Expediente Clinico
Páginas: 2 (272 palabras)
Publicado: 6 de febrero de 2013
El expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, odontólogo) y el paciente donde se recoge lainformación necesaria para la correcta atención de los pacientes. El expediente clínico es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipoasistencial, preventivo y social. El expediente clínico se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o enel centro de atención primaria, o en un consultorio médico.
Se compone de cinco componentes principales de la historia clínica son:
* Datos subjetivos proporcionados por elpaciente
* Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
* Diagnóstico
* Pronóstico
* Tratamiento
* Además de los datosclínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su saludbiopsicosocial.
* También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente,sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina enel principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en latoma de decisiones del profesional de la salud.
Referencia
Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Evaluación de historias clínicas informatizadas. Med Clin (Med). 1996;107:250-4.
Se compone de cinco componentes principales de la historia clínica son:
* Datos subjetivos proporcionados por elpaciente
* Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
* Diagnóstico
* Pronóstico
* Tratamiento
* Además de los datosclínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su saludbiopsicosocial.
* También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente,sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina enel principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en latoma de decisiones del profesional de la salud.
Referencia
Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Evaluación de historias clínicas informatizadas. Med Clin (Med). 1996;107:250-4.
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