Expediente Clinico

DANIELLE CERBÓN ZUBIRÁN
SESIÓN 3 EXPEDIENTE MÉDICO.

¿QUÉ ES UN EXPEDIENTE MÉDICO?
Históricamente, el expediente clínico, es el conjunto de información ordenada y detallada que recopilacronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos médicos ylos diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial.
Es un documento médico legal de suma importancia para todas las partes involucradas, por lo tantodebe contener toda la información del paciente en forma ordenada y fácil de accesar. Así mismo es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la institucionessanitarias.

CONTENIDO DE UN EXPEDIENTE MÉDICO Y LLENADO CORRECTO
1. Hoja frontal
* En la que cual se pone el nombre del paciente, habitación, registro, servicio, fecha de ingreso, médicotratante y los diagnósticos.
2. Estudio socioeconómico
3. Nota de atención en servicio de urgencias.
* En la cual se escribe un cuadro clínico, se informa sobre los datos del paciente, como llegoa urgencias, con quién y se menciona a su representante legal.
4. Historia clínica general
* La cual tiene:
* Datos de filiación
* Anamnesis
* Enfermedad actual
*Funciones biológicas
* Antecedentes: Generales, Personales fisiológicos, Antecedentes ginecoobstétricos, Personales patológicos y familiares
* Examen físico
5. Hojas deconsentimiento informado
* Las cuales incluyen consentimiento informado para internamiento hospitalario, consentimiento informado para procedimientos diagnósticos y terapéuticos y consentimiento informadopara intervención quirúrgica.
Cualquiera de estas hojas debe de ser firmada por el paciente y si este no se encuentra en condiciones de firmar o es menor de edad entonces su tutor o familiar con...